来源：医院肝病科
导读
肝性脑病是指一大类在肝病基础上，又出现神经病学和神经精神病学异常症状的综合征。其特征是人格改变、智力障碍和意识水平低下。肝性脑病是肝功能衰竭的一个特异性症状，亦是急诊入院的常见原因之一。肝性脑病影响患者和亲属的生活质量，标志着肝硬化患者的不良预后指标。
肝性脑病的定义
肝性脑病是一种常见于肝硬化患者的综合征。肝性脑病定义为肝功能不全或门体静脉分流所致的一系列神经精神综合征，其主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。肝性脑病可分为隐性和显性两大类，其中隐性肝脑尤其与不良结局相关。
针对肝硬化患者，很难将肝性脑病与其他改变精神状态的急性和慢性原因区分开来。进行额外的神经学检查应基于患者的心理障碍严重程度、局部神经受累程度。严重肝性脑病患者在接受乳果糖治疗后，应该可以观察到稳定的改善。
肝性脑病的实验室检查异常
◆血氨水平升高是肝性脑病患者典型的实验室异常报告。这一发现可能有助于正确诊断出现精神状态改变的肝硬化患者。检查血氨水平时，必须测定动脉或游离静脉血标本。
◆经典的肝性脑病脑电图（EEG）变化是高幅低频波和三相波。然而，检查结果并不是特异性的，可能受代谢和药物因素的影响。EEG可能有助于排除精神状态改变的肝硬化患者的癫痫活动。
◆当肝性脑病的诊断存疑时，计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）有助于排除颅内病变或占位性病变。MRI的T1加权像显示苍白球高信号具有额外优势。
肝性脑病的分级
肝性脑病的症状分级如下：
▲检测无异常
▲0级：轻微肝性脑病；性格或行为改变轻微或无改变；记忆、注意力、智力和协调功能改变轻微；无扑翼样震颤。无神经病学症状；临床检测正常，但智力测验显示异常
▲1级：轻微意识障碍；缺乏琐碎意识；注意力不集中；计算能力受损；兴奋、抑郁或烦躁不安；轻微精神错乱；执行心理任务的能力变慢。兴奋或焦虑；注意力集中时间短；加减法计算力下降
▲2级：嗜睡或淡漠；神志不清；思维混乱；人格改变；行为异常；明显扑翼样震颤；间歇性定向障碍。时间定向障碍；人格改变明显；举止异常
▲3级：嗜睡或半昏迷（但能被唤醒）；无法执行心理任务；时间、地点定向障碍；失忆症。对刺激有反应；言语混乱；定向力障碍；举止失常
▲4级：昏迷，不能监测精神状态；对疼痛刺激无反应
轻微肝性脑病
轻微肝性脑病患者可能具备正常的记忆、语言、空间定向和纯运动技能方面的能力。然而，这些患者的注意力持续时间会下降。他们的「选择反应时」可能会延迟（测试时会呈现两种或两种以上的刺激，要求受试者对每一种刺激做出相应的不同反应，其所需的时间为「选择反应时」，亦称「复杂反应时」）；甚至患者的驾驶能力可能会受损。
一般来说，轻微肝性脑病患者在标准的精神状态测试中表现正常，但在心理测量中表现异常。常用的神经生理学测试有：数字连接试验、数字符号试验、积木试验、以及对光或声音的反应时间测试（如临界闪烁频率测试）。
1-4级肝性脑病
在精神状态测试当中，1级肝性脑病患者的短期记忆力下降、注意力集中时间短。不过，1级肝性脑病可能很难被诊断。
隐性与显性肝性脑病的界限正在重新划定。直到最近几年，1-4级肝性脑病划分为「显性」肝性脑病。现在，轻微肝性脑病和1级肝性脑病被划分为「隐性」肝性脑病；2至4级肝性脑病患者划分为「现性」肝性脑病（见图1）。
图1肝性脑病的神经系统损伤谱
时间定向障碍和扑翼样震颤是2级肝性脑病的特征。必须强调的是，在尿毒症、肺功能不全和巴比妥类药物中毒的患者中，也可观察到四肢的扑翼样震颤。
一些肝性脑病患者有肝病性口臭的症状，据说其臭味仅次于硫醇。
其他可能的体征包括通气过度和体温下降。
肝性脑病的管理
一般注意事项包括以下几个方面：
?排除精神功能改变的非肝脏原因。
?针对精神功能受损的肝硬化患者的入院初步评估，考虑检查动脉血氨水平。
?避免使用抑制中枢神经系统功能的药物，尤其是苯二氮?类药物。严重躁动和肝性脑病的患者色可以使用氟哌啶醇作为镇静药。管理合并酒精戒断和肝性脑病的患者更具有挑战性。
?严重肝性脑病（如，3级或4级）的患者应接受预防性气管插管。最好是在重症监护病房里加以管理。
饮食
限制/调整食物蛋白质的摄入：一直以来，医生建议肝性脑病患者控制蛋白质饮食，因为减少蛋白质可降低肠道氨的产生，预防肝性脑病的发生。但一项小型随机试验表明，正常蛋白饮食是安全的，而蛋白质营养不良可能导致肌无力，进而导致病情的恶化。因此，国际肝病与氮代谢学会推荐每天分散摄入1.2-1.5g/kg蛋白质。
L-鸟氨酸L-天门冬氨酸（Lola）
LOLA是一种稳定的氨基酸盐。鸟氨酸促进尿素循环，降低氨的含量。L-鸟氨酸和L-天门冬氨酸都可以增加谷氨酸水平，随后谷氨酸转化为谷氨酰胺过程中会消耗掉氨。
乳果糖
乳果糖是一种非吸收性双糖，在结肠内代谢为乳酸和乙酸，可降低pH值并促进氨的排泄以及肠道细菌代谢中氨的利用率。乳果糖口服初始剂量为30mL，每日两次。应告知患者，出现腹泻、腹部绞痛或胀气应减少乳果糖剂
使用乳果糖必须警惕，过量可导致肠梗阻、严重腹泻、电解质紊乱和低血容量。低血容量可能足够严重到引起脑病症状的发作。
利福昔明
利福昔明是一种源自利福霉素的半合成抗生素。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）基于一项设计精良的随机对照试验的证据，推荐利福昔明作为肝性脑病发作的预防治疗。针对服用乳果糖尚存在再次发作的肝性脑病患者，NICE与EASL-AASLD指南均推荐利福昔明作为二级预防治疗。目前尚没有关于利福昔明单独治疗的证据。
肝性脑病的诱因
1、上消化道出血：肝硬化所致食管胃底静脉破裂出血后，一方面血容量减少致使红细胞减少而携氧不足、可直接使脑细胞缺血缺氧，引起昏迷，另一方面，由于肠道积血在细菌作用下产氨，引起血氨升高，促发肝性脑病。
2、大量放腹水或利尿：引起电解质紊乱，蛋白质丢失过多，诱发肝性脑病。
3、合并感染：肝硬化病人合并感染后，细菌和其他毒素侵人肝脏的机会增多，加重了肝细胞的变性坏死，促进了肝性脑病。
4、高蛋白食物：肝硬化病人肝功能减退，对蛋白质尤其是动物蛋白不能耐受，摄取过多含氨的蛋白食物，可产生更多的氨，对大脑产生毒性作用。
5、电解质紊乱及酸碱失衡：如低钾、低钠、碱中毒等，可促进氨的生成，增加机体对氨的吸收。
6、肾功能衰竭：由于急、慢性肝病终末期，低血容量导致肾灌注不足，引起肾功能衰竭。氨不能经肾排泄进入体循环，从而诱发肝性脑病。
7、麻醉、手术等均可诱发肝性脑病。
8、某些药物：如氯化胺、利尿药中双氢克尿噻等，可使血氨升高，电解质紊乱，以及加重肝细胞的损害而引起肝性脑病。催眠镇静药和麻醉药，也是诱发肝性脑病重要因素。
9、镇静药诱发肝性脑病的原理为：可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧；肝病时可激活GABA/BZ复合受体，机体对安眠镇静剂的敏感性增高；肝病患者肝功能减退，解毒能力减弱，药物半衰期延长，使用这些药物会诱发或加重肝性脑病。
*文章系本平台转载，若有侵权请联系删除推荐阅读
1、全民接种新冠疫苗已启动，肝病患者能否接种?
2、例药物性肝损伤临床分析
3、中医药抗肝纤维化的特色与证据
4、国家“十二五”科技重大专项—扶正化瘀联合恩替卡韦治疗乙肝肝硬化连续发表两篇英文文章
5、逆转肝纤维化，9kPa是否为抗纤起点的关键时机？
小伙伴们好，跟大家说句悄悄话。
因为
