使用吸入麻醉剂的全身麻醉方式在使动物失去意识、肌松和痛觉消失的同时，也会导致心输出量减少、血管舒张以及低血压等副作用。
全凭静脉麻醉技术（TIVA）包括间歇或CRI的方式静脉给予药品，使动物达到无意识、镇痛和肌松状态。适用于危重动物。
TIVA可具有麻醉诱导和苏醒快速的特点，并能减少麻醉后恶心和呕吐的发生。
镇静和镇痛药品的联合应用可在麻醉时起到协同作用。
前言麻醉是使动物处于无意识、肌松和无痛觉感知的状态。目前，临床上使用的麻醉类药品包括：吸入麻醉剂、局部麻醉剂、镇静剂、镇定剂、α2激动剂、神经肌肉阻断剂、阿片类药物以及分离麻醉剂。麻醉作为诊疗手段的辅助部分，有助于诊疗活动的进行，并减少动物的痛苦。因此，实施麻醉的时候应考量，如何能在最小化患病动物风险的情况下，达到麻醉状态完成诊疗活动。即，麻醉药物的选择要与动物的健康状况相匹配，在保证动物安全的同时达到麻醉的目的。目前临床普遍使用吸入麻醉技术（异氟烷、七氟烷、地氟烷）维持动物麻醉状态。这类药品虽然可提供较好的镇静和肌松作用，但几乎没有镇痛的效果。而依靠增加某一种麻醉药品的用量可能会使副作用更明显，例如吸入麻醉剂存在剂量依赖性的生理不稳定，表现为心肌抑制、血管舒张、低血压和呼吸抑制。我们意识到最具挑战性的麻醉标准是镇痛作用的实现。在近些年的麻醉临床中，趋向于减少吸入麻醉剂的使用，以最大限度的减少心肺抑制，而以非肠道内的方式给予镇痛作用较强的药物（阿片类药物、氯胺酮、α2激动剂）补充镇痛。镇痛药物可以单次给予，也可以静脉给予负荷剂量后，恒定速率输注（CRI）。CRIs的应用经常纳入麻醉方案中，可提高疼痛管理的质量，并有效地减少吸入麻醉剂的使用，提高安全性。这种方式不仅可应用在吸入麻醉中，还可用于平衡麻醉和部分静脉麻醉技术。什么是全凭静脉麻醉技术？在人医过去20年的麻醉实践中，麻醉质量和患者感受有明显的改变。包括以下三个方面：①麻醉苏醒时间缩短；②患者麻醉后恶心和呕吐的情况减少；③术后阿片类药物的减少。大量的实验研究以及大规模的临床试验表明，通过静脉联合给药实施的麻醉技术可以缩短患者的恢复时间，并降低麻醉后镇痛药物的使用以及麻醉后患者恶心、呕吐的发生率，这种技术也被称为全凭静脉麻醉技术（TIVA）。TIVA通常是以非肠道内给药的方式联合给药而非单一药物实现麻醉的。如表1所示，同时给予几种麻醉药物，每种药物都有特定的麻醉作用，共同使动物达到全身麻醉状态。那么，了解药物的相互作用就非常重要，协同作用（即药物的联合作用大于预期）是制定TIVA方案的一个重要考量。TIVA的应用要制定TIVA方案，必须了解所选药物的主要特征，并确保其复合效果符合全麻的所有标准。在TIVA中发挥良好作用的药物是那些能够快速达到治疗血浆浓度、药代动力学稳定（PK-PD）、并以一致的方式快速代谢，不在体内蓄积的药物。在实际应用时，我们要明白一点：在麻醉开始时所选药物的血浆浓度为零，为了达到药物的治疗血浆浓度，需要通过静脉给予负荷剂量，然后CRI维持以达到药物稳定状态（图1）。虽然这在原则上看起来很简单，但实现起来却很困难，这样的操作是使给药率与药物间的再分配、生物转化和清除最佳匹配，以在麻醉期间达到稳定的血浆浓度。Fig.1.麻醉药物PK-PD曲线。初始药物浓度是通过单次静脉给药达到的（蓝色区域），然后启动CRI维持麻醉期间药物浓度（绿色和黄色区域）。其目的是使药物浓度维持在治疗浓度之上。人医常用的TIVA技术包括一种镇静剂（通常是丙泊酚）与一种强效镇痛药物（阿芬太尼、瑞芬太尼）联合使用。这种组合产生的镇静、镇痛和肌松作用与全身麻醉一致。在伴侣动物中也可以采用类似的策略，符合这些标准的药物见表2和表3。丙泊酚丙泊酚是一种理想的TIVA药物。可根据剂量的不同达到轻度到深度镇静和肌松程度。起效快速、可持续、药物在体内半衰期短（单次和CRI给药），使得在停止给药后患者可快速苏醒。综上，丙泊酚是人医和兽医TIVA时的基础用药。阿法沙龙阿法沙龙的出现对实现TIVA带来了希望。它与丙泊酚有许多相同的特性，可作为CRI使用。但还有一些悬而未决的问题，比如CRI阿法沙龙时的PK-PD。目前很多研究正在进行中，以更好地了解CRI时药物特点。阿片类药物阿片类药物常用于TIVA。包括芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼。由于这类药物的生物转化率和清除期快速，使得在给予负荷剂量后可快速起效，以及在TIVA期间可维持稳定的血浆水平特点。在人医中，舒芬太尼和瑞芬太尼是首选，但由于成本等问题，这在兽医中并不常用。兽医中主要使用的阿片类药物是芬太尼，在给予负荷剂量后可迅速起效。评估体内药物PK-PD研究发现，CRI给药后可维持血浆浓度稳定，并延长持效时间，最长可达-min。若整个操作小于2h，在给药开始时可观察到动物舒适度水平，通过调整输液速度维持动物生理稳定。氯胺酮氯胺酮可用于TIVA中的疼痛管理。是改善镇静效果的辅助药物，并且能够抑制中枢神经系统中疼痛信号上调（windup）。低剂量使用时，对动物的生理影响最小，这使它成为TIVA时的好选择。此外，该药品的药代时间长，高剂量给予时可能会延长苏醒时间，但仅给予辅助剂量则不会出现这个问题。右美托咪定右美托咪定适用于部分静脉麻醉和TIVA方案，具有良好的镇静和镇痛效果。低剂量给药时，血液动力学变化小且能达到镇静和中度镇痛作用。由于右美托咪定在停止用药后还残留镇痛作用；停药后恢复快；如果需要，还有特异性拮抗剂等优点，故也是静脉麻醉的好选择。苯二氮卓类药物地西泮和咪达唑仑是很好的辅助药物，二者都能产生剂量依赖性的镇静和肌松作用。地西泮和咪达唑仑具有复杂的生物转化作用，且作用时间较长，在有拮抗剂（氟马西尼）可用的时候可选择这类药品辅助麻醉。神经肌肉阻断剂如果要达到完全的骨骼肌放松，则需要使用神经肌肉阻断药物。单次给药后可产生良好的、可预测的肌松效果，但持效时间短。顺式阿曲库铵起效较快（1-2min）,效果持效时间可预测（30-35min），是常用药物。利多卡因利多卡因可在低剂量CRI时用于TIVA方案中，提供镇痛作用。对犬的作用和持效时间是可预测的，但在猫体内，由于物种间在生物转化和清除方面的差异，其作用时间可能更长。由于对内脏具有良好的镇痛作用，可用于腹腔和胸腔内的软组织手术。输送系统要以恒定的速度输送药物，就需要专用的输送装置。必须建立TIVA药物给药的专用血管通路，可借助三通阀多通道给药（图2）。药物需使用注射泵设定计算好的速度恒速输注（图3）。在人医中，靶控输注是使用带有个人药物预编程的PD-PK数据在注射泵中设置给药的。由于患者的使用量和体内反应都是已知的，操作员可在输入患者信息后，注射泵则可自动计算并给予相应的TIVA药物剂量，简化了靶控输注。最近也有几篇兽医文献发表了关于这种方法的研究。Fig.2.多通道给药技术。
Fig.3.TIVA注射泵设置示例。每种药物使用单独的注射泵，可独立调整药物剂量。监护TIVA过程中的监护同吸入麻醉。包括反射完整性、肌肉张力、眼球位置和痛觉反应等。猫的眼球位置可能是腹侧或中央，而眼部反射（眼睑反射等）非常迟缓或迟钝，猫的耳朵可能会出现弹动反射。根据TIVA药物的特点，通常存在轻中度的下颌张力，四肢的骨骼肌肌松也有限。
谨慎的做法是麻醉师必须了解TIVA药物的生理特征，即监护心率、血压、脉搏血氧和呼气末二氧化碳。相比于吸入麻醉剂，TIVA药物一般不会造成严重的血管舒张，故血压参数可能比异氟烷和七氟烷高。阿片类药物对血液动力学影响较小，但可能导致呼吸抑制。丙泊酚负荷给药后可引起短暂的血压下降和呼吸抑制，缓慢推注可使这种影响减少。氯胺酮给药后可能导致心率加快和呼吸抑制。右美托咪定可导致心动过缓。
中枢和外周神经系统的监测是通过评估意识水平和反射进行的。此外，还应评估深痛，确定药物的CRI输注速度是否能够减轻躯干和内脏疼痛。如果使用神经肌肉阻断剂则需要借助神经刺激器评估神经肌肉阻滞程度。
TIVA相比吸入麻醉剂的优点在人医中，TIVA是神经麻醉的主流。与吸入麻醉相比，TIVA可以更好的保存神经生理学和中枢反射；且苏醒期质量更好，烦躁不安、恶心和呕吐的发生率减少。多中心研究表明，与吸入麻醉相比，TIVA患者术后镇痛需求减少，以上观察结果也支持了TIVA在短时间和/或门诊麻醉的应用。使用TIVA时，吸入麻醉造成的环境污染和手术室人员暴露风险降低到零。异氟烷、七氟烷和地氟烷在化学上属于取代卤代烃，而TIVA减少了对这些化学品的接触，通过减少患者、兽医人员和环境暴露，成功实施了绿色麻醉。TIVA相比吸入麻醉剂的缺点TIVA的潜在缺点是人员培训和动物对肠外药物和吸入剂的反应的对比。设备设置和使用可能在最初的时候感觉比较负责，药品的计算也稍微具有挑战性，以及会存在额外的耗材损耗（输送系统）。监护同吸入麻醉，且在TIVA管理期间，动物仍需要连接麻醉机和呼吸回路用于氧气输送、二氧化碳去除和通气支持。TIVA在急诊和重症动物中的应用TIVA可用于短时间的麻醉，使动物处于镇静和静止状态，故适用于影像学检查，CT、DR以及超声引导下内脏活检等。另TIVA使用的材料在磁场影响下不会造成危险，故TIVA很适用于MRI检查。
TIVA也适用于急诊动物的镇静，比如癫痫持续发作。可使用丙泊酚快速诱导，然后使用苯二氮卓类药物和丙泊酚TIVA方案管理。同样也适用于与神经兴奋性毒素相关的癫痫发作。当TIVA使用一段时间后，由于微粒体酶诱导和药物的持续暴露，动物可能会产生耐药（快速抗药反应），因此在TIVA期间，需要持续监测药物反应和动物的稳定性。
TIVA可在急诊动物未进行完全健康评估的情况下提供短时间的麻醉。比如清创、撕裂伤修复、骨折复位、夹板/绷带外固定、胃减压和缓解尿道梗阻等操作。与间歇性给药相比，TIVA的总给药剂量更低且镇静/麻醉作用更好，这一麻醉方式提高了动物的安全性，减少动物苏醒时间。
TIVA可用于呼吸机患者的管理。呼吸机管理的镇静方案采用TIVA原则，强调镇静和镇痛以实现人工气道耐受性，并防止通气支持期间呼吸机-患者不同步。药物和方案与TIVA的其他适应症相同。
总结TIVA是全身麻醉的一种新兴选择，与吸入麻醉相比，可提供更安全的麻醉并尽可能的降低药物的副作用。TIVA的使用已经在学术研究中增加，用于不进行吸入麻醉的复杂病例中，提高麻醉的安全性。有关TIVA在伴侣动物实践中的应用是不断发展的，随着对TIVA理解的深入和麻醉人员经验，TIVA可以更好地应用于临床。然而，与人类医学相比，兽医学中关于TIVA的知识还处于起步阶段，已经对许多注射麻醉药物的群体药代动力学进行了广泛的研究，未来的目标包括在伴侣动物中研究肠道外麻醉药物的药代动力学特性，以及研发可为患病动物个体自动计算适当药物剂量的传输设备，而为了实现这一愿景，需要对每种麻醉药物进行大规模的研究。参考文献——END——译者：苏丽雪
临床兽医学硕士
主治医生、麻醉专科医生
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