在停用镇静药物后仍无反应性的机械通气患者中，标准脑电图结果与死亡率和指令遵循之间的关系
CCUSG学术翻译组
译者：李琪琪医院重症医学科
校对：韩雅琦医院重症医学科
背景
在接受机械通气的重症患者中，停用镇静药物后延迟苏醒的现象是很常见的。
目的
在上述背景下，我们旨在研究标准脑电图结果与死亡率和指令遵循之间的关系。
设计、背景和患者
在一项单中心研究中，在停用镇静药物后仍无反应性(昏迷状态或者无法指令遵循)的连续机械通气患者中，我们对其标准脑电图进行了回顾性分析。在不知晓患者预后的情况下，神经生理学家对其重新进行标准脑电图参数(背景活动、连续性和反应性)评估。在随访过程中，根据患者的最佳检查结果将患者分为三组:1)指令遵循组，2)无反应组，3)死亡组。使用归因特异性模型来确定与主要结果(即死亡率和指令遵循)相关的独立标准脑电图参数。标准脑电图30天后随访进行右删失。
测量数据和主要结果:记录例无反应性的患者的主要标准脑电图参数(停用镇静药物后与进行标准脑电图之间的中位时间:2d[四分位数间距，1-4d])，包括71例(59%)的背景波频率大于4Hz,19例(16%)不连续脑电图的背景波，98/例(82%)患者保留反应性。在30天内，66例(55%)患者能遵嘱运动，9例(7%)患者无反应性，46例(38%)患者已经死亡。在一项校正非神经器官功能衰竭的多变量分析中，背景频率大于4Hz的反应性标准脑电图与死亡风险的降低独立相关(归因特异性风险比，0.38;95%可信区间(95%CI),0.16-0.9)。相比之下，没有一个标准脑电图参数与指令遵循独立相关。在排除29例缺氧脑损伤患者后进行的敏感性分析也显示了类似的结果。
结论
在停用镇静药物后仍无反应性的患者中，反应性标准脑电图(背景波频率大于4Hz)与死亡率降低相关。没有一个标准脑电图参数与指令遵循独立相关。
关键词:脑电图;重症医学科;预后;反应性;无反应性
在ICU接受机械通气的患者，尽管早期停用镇静药物后，仍常出现脑功能障碍。其机制尚不清楚，可能包括易感因素(如年龄、认知障碍)、重症颅脑损伤和代谢紊乱;医源性因素，如输注苯二氮卓类药物和其他神经毒性药物(如抗生素)也可能发挥作用。临床表现是多变的，从持续昏迷到意识波动，主要表现为低活跃度或高活跃度的特征。
标准脑电图(stdEEG)是在ICU患者床旁以一种无创方式研究脑皮层功能障碍。在无反应性的患者中，stdEEG研究可揭示一系列的异常现象，并可能在诊断过程中有价值。在脑损伤患者中，如缺氧后昏迷，早期开展stdEEG的预后价值已成为许多研究的研究对象。脑电图的背景节律异常(Backgroundrhythmabnormalities)如暴发抑制，与不良预后相关。此外，脑电图反应性评估是预测缺氧后昏迷患者预后的有用工具。
在非颅脑损伤患者中，急性期开展stdEEG研究也可能有助于预后。存在意识障碍且在急性期脑电图反应性保留的患者更有可能获得良好的预后。相反，那些脑电图无反应性的患者更容易出现不良结局。在一项对ICU中脓毒症患者进行的一项前瞻性研究中，delta波为主的脑电图背景和脑电图反应性的缺失与死亡率独立相关。
然而，对于机械通气患者在稍后时间点进行的stdEEG，其预后价值尚未得到充分研究。
在本研究中，我们旨在调查停用镇静药物后仍无反应性的机械通气患者中，标准脑电图结果与死亡率和指令遵循之间的关系。
材料和方法
患者
这项单中心回顾性研究对-年法国巴黎AP-HPBichatClaude-Bernard医院的ICU内接受有创机械通气的患者进行了研究。这项研究得到了法国重症医学学会伦理委员会的批准。所有因停用镇静药物后处于持续无反应性(即昏迷或存在意识波动而无法听从口头命令)而接受stdEEG研究的机械通气患者都符合纳入条件。排除标准为由私人机构记录的stdEEG，以及年龄小于18岁的患者。
临床参数
ICU入院原因分为四类:1)神经功能不全(即精神状态改变，在无镇静药物作用的情况下，格拉斯哥昏迷评分[GCS评分]降低)，2)急性呼吸衰竭(即需要有创机械通气的急性呼吸症状)，3)循环衰竭(即需要输注血管活性药物的持续性低血压)，4)其他。基于ICU入院诊断，我们首先定义了两组患者，即脓毒症患者和缺氧脑损伤患者(心脏骤停患者)。在入院时计算简易急性生理学评分(SAPS)2、格拉斯哥昏迷评分(GlasgowComaScale)和脓毒症器官衰竭续贯(SOFA)评分。从电子病历中检索患者的病史、临床资料、生物学资料和治疗方法。镇静和机械通气数据包括催眠药、阿片类药物、插管和拔管的开始和结束日期。纳入的日期被定义为stdEEG记录的日期。患者纳入时的状态根据前瞻性收集的数据进行描述，包括Richmond躁动-镇静量表(RASS)(22项)评估(由护士在ICU期间每4小时收集一次)和瞳孔反射。RASS评分小于或等于-4分的患者被归类为昏迷。存在意识波动，RASS评分为-3分至-2分的患者被归类为意识低活跃度，RASS评分大于或等于+2的患者被归类为意识高活跃度。在stdEEG记录时，也记录了存在自主呼吸(即高于呼吸机设置的呼吸频率的自主呼吸能力)、低氧血症(即PaO2/FiO)和循环衰竭(即输注儿茶酚胺)的病例。
脑电图参数
用Micromed(Modigliano,Veneto,Italy)的SystemPlusEvolution记录30分钟内的stdEEG。16个电极(Fp1、Fp2、F7、F8、C3、C4、Cz、P3、P4、Pz、O1、O2、T3、T4、T5、T6)按标准10-20国际体系导联组合放置。来自BichatClaude-Bernard医院的一位独立的神经生理学家在床旁解读stdEEG，采用纵向和横向双极导联排布，滤波器设置为0.53-70Hz,50-Hz陷波滤波器。脑电图的背景活动的连续性、频率、反应性和对称性由两位独立的神经生理学家根据最新定义的预定义阅读矩阵重新解释(见表1，补充数据内容，
