北京看白癜风哪间医院好 http://m.39.net/pf/a_4688818.html患者女性，72岁，离休干部，30年前起无明显诱因出现阵发性咳嗽，咳痰，白色黏液痰，有时痰中带血丝，当时诊断为“支气管炎”，青霉素治疗后缓解。此后天气变凉及冬春季节反复发作，服用抗生素及止咳药物后好转。10年前咳嗽、咳痰加重，晨起加剧，咳白色泡沫痰，活动后如爬楼梯、快步走等感心悸、气促，休息后可缓解，3年前淋雨后咳嗽加重、咳黄色脓性痰，量不多，难咳出，伴明显气促、心悸和双下肢水肿。在当地先后予头孢哌酮、洛美沙星、氨茶碱及中药治疗，改善不明显，走平路亦感气短。10天前受凉后感心悸、气促再次加重，夜间不能平卧，小便量减少，有低热，体温波动在37.5～38.0℃，咳嗽，咳白色黏液痰，量多，约每天ml，无盗汗、胸痛及咯血，在家吸氧和服用退热、止咳、化痰药物后症状无缓解，今晨大便时出现意识模糊而急诊入院。既往有吸烟史20年，每日20～30支，10年前戒烟。无饮酒嗜好。体格检查：T38.0℃，P次/分，R32次/分，BP/80mmHg，SpO%（吸氧）。意识模糊，精神差，平卧位，呼吸急促。巩膜及皮肤无黄染，口唇发绀，浅表淋巴结无肿大。颈静脉怒张，桶状胸，肋间隙增宽，吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，无胸膜摩擦感，叩诊呈过清音。两肺呼吸音减弱，满肺野可闻及细湿啰音和少量哮鸣音。心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，未触及震颤，心界叩不出，心音遥远，心率次/分，心律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及Ⅲ/Ⅵ期收缩期杂音和舒张期杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，轻触痛，肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性。双下肢明显凹陷性水肿。辅助检查：血常规示血红蛋白.0g/L，红细胞3.4×/L，白细胞15.8×/L，中性粒细胞百分比88.20%，淋巴细胞百分比11.80%。痰培养阴性，肝功能示总蛋白（TP）51.6g/L，白蛋白（ALB）30.2g/L，均降低，肾功能和电解质正常。血气分析：pH7.，PaO.4mmHg，PaCO.8mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭。胸部X线示两肺纹理增多、增粗、紊乱，呈条索状或蜂窝状，双肺门血管增粗，以右下肺动脉干为甚，其横径大于1.5cm，心胸比尚正常，但肺动脉段突出较明显，心尖圆隆，提示右心室增大。心电图检查：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波高尖，PV1高尖达3mm，aVR呈qR型。V1R/S＞1，V5、V6导联的S波较深，H/S几乎等于1，提示右心房及右心室肥大，心电轴右偏，肺性P波。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病（Ⅲ级）急性发作期 慢性肺源性心脏病（急性加重期） Ⅱ型呼吸衰竭 肺性脑病。治疗计划：积极控制感染，治疗原发病，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。问:患者诊断肺心病呼吸衰竭以及肺性脑病的依据是什么？答：（1）老年女性，反复咳嗽、咳痰30年，心悸、气促10年，呼吸困难伴意识模糊半天。曾诊断为“慢性支气管炎”，有吸烟史。（2）体检有心动过速、呼吸急促、血氧饱和度下降和口唇发绀，颈静脉怒张，肺气肿体征，满肺野可闻及细湿啰音。心脏听诊肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及Ⅲ/Ⅵ期收缩期杂音和舒张期杂音。肝肿大压痛、肝颈静脉回流征阳性和双下肢水肿。（3）血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒。（4）肺功能检查示重度阻塞性通气功能障碍，气道阻力增高。（5）心电图表现为右心室肥大、肺型P波。（6）胸部X线片表现为慢性支气管炎、肺气肿和右心室增大。问:何谓肺性脑病？其主要的临床表现是什么？答：肺性脑病又称肺心脑综合征，是慢性支气管炎并发肺气肿、肺源性心脏病及肺功能衰竭引起的脑组织损害及脑循环障碍。主要依据有慢性肺部疾病伴肺功能衰竭；临床表现有意识障碍、神经及精神症状和定位神经体征；血气分析有肺功能不全及高碳酸血症的表现；排除了其他原因引起的神经、精神障碍而诊断为肺性脑病。肺性脑病的早期可表现为头痛、头昏、记忆力减退、精神不振、工作能力降低等症状。继之可出现不同程度的意识障碍，轻者呈嗜睡、昏睡状态，重则昏迷。主要系缺氧和高碳酸血症引起的二氧化碳麻醉所致。此外，还可有颅内压升高、视盘水肿和扑击性震颤、肌阵挛、全身强直-阵挛样发作等各种运动障碍。精神症状可表现为兴奋、不安、言语增多、幻觉、妄想等。问:肺性脑病的诊断标准是什么？答：（1）慢性肺、胸膜疾患，有呼吸功能衰竭，出现缺氧、二氧化碳潴留的临床表现。（2）具有意识障碍、神经精神症状或体征，临床上根据病情的轻重将肺性脑病分成三型。（3）动脉血气分析PaO2＜6.0kPa（45mmHg），PaCO2＞9.33kPa（70mmHg），并除外其他原因引起的神经精神症状。问:肺性脑病的治疗原则是什么？答：(1)首先应对各种慢性呼吸道疾病进行治疗。(2)控制呼吸道感染，合理应用抗生素。(3)改善呼吸功能、缺氧及二氧化碳潴留状况。(4)纠正酸碱平衡障碍。(5)对神经、精神障碍作对症处理。问:就诊时患者出现意识模糊和呼吸加快，血气分析结果提示失代偿性呼吸性酸中毒，作为该患者的主治医师，你认为需要的紧急处理措施是什么？答：对于呼吸衰竭伴发肺性脑病的患者，合理应用机械通气是其之核心。对于病情较轻、神志清楚、能配合的患者，可使用无创机械通气。近年使用较多的是便携式双相气道正压呼吸机（BiPAP），该机可根据吸气相和呼气相不同的气道内压要求分别进行调控，从而提供一个较高的吸气压（IPAP）帮助患者克服气道阻塞和一个较低的呼气压（EPAP），既能保证闭塞的小气道持续开放，又能降低患者的呼气阻力。对于感染严重、神志不清、气道严重阻塞的患者仍应行气管插管或气管切开行机械通气治疗，有准备的择期插管通气比紧急插管通气并发症少。在机械通气的不同时期，应选用不同的通气方式。如辅助间歇正压通气（IPPV），呼气末正压通气（PEEP）、同步间歇强制通气（SIMV）、压力支持通气（PSV）。问:患者受凉后发生肺部感染，对其进行抗感染的原则是什么？答：患者反复感染，有低热、血白细胞升高，应选用有效的药物控制呼吸道感染，可用头孢呋辛、头孢曲松等4.0g分次静脉滴注，或选用β-内酰胺酶抑制剂与β-内酰胺酶联合制剂，如阿莫西林+克拉维酸、氨苄西林+舒巴坦、头孢哌酮+舒巴坦等静脉滴注。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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