主讲：杨静整理：杨露阳审核：杨静
年6月8日晚18时30分，我院内分泌科杨静主任为届规培学员进行了规培专题讲座——《内分泌急症》。杨静主任分别为大家讲述了糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖症、甲亢危象、甲减危象及垂体危象等内分泌常见的急症。
一、糖尿病酮症酸中毒（DiabeticKetoacidosis，DKA）
糖尿病酮症酸中毒是指糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高，导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。
其临床特点包括：1型糖尿病DKA发病率高，可以DKA为首发症状；女性略多于男性，任何年龄均可，肥胖者较少发生；冬春季发病率高；临床表现多样，累及全身各系统。常见的临床表现为：糖尿病症状加重和胃肠道症状、酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)和酮臭味、脱水和（或）休克、意识障碍以及诱发疾病的表现。
DKA的诊断要点：1.DKA的临床症状；2.血糖中度升高，血渗透压正常或不甚高；3.酸中毒；4.阴离子间隙：增大提示为酸中毒，减低可能为酸性代谢产物增多；5.尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高。
治疗方面，充分补液及小剂量胰岛素治疗尤为重要。（1）补液：补液的量按体重10%估算，成年病人一般失水4—6L；补液的种类开始以生理盐水为主，血糖下降后给予糖盐水；补液速度为先快后慢原则。前4小时输入总失水量的1/3-1/2，以纠正细胞外脱水，以后逐渐纠正细胞内脱水。（2）小剂量胰岛素治疗：成人按每小时0.1U/Kg标准体重〔儿童0.25U/Kg.h〕，即4-6U/h，一般不超过10U/h。使血糖以3.9-5.6mmol/L速度下降。血糖下降至13.9mml/L时，改为糖盐水，血糖维持于8-11mmol/L，积极消酮。尿酮转阴、脱水、酸中毒纠正后过度到平日治疗，但应在停静脉输注胰岛素前1小时，皮下注射胰岛素。（3）其他治疗：在充分补液及小剂量胰岛素治疗的基础上，要及时纠正电解质紊乱，适时纠正酸中毒，同时，积极处理诱发病和防治并发症。
二、高渗性非酮症性糖尿病昏迷
高渗性非酮症糖尿病昏迷简称高渗性昏迷，是一种较少见的、严重的急性糖尿病并发症，其主要临床特征为严重的高血糖、脱水、血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒。患者常有意识障碍或昏迷。该病常见的诱因包括：应激和感染、摄水不足、原发性脱水病变、外源性葡萄糖负荷增加、不适当中断降糖药物或过量使用拮抗胰岛素作用药物。
该病的临床表现多以脱水及周围循环衰竭、神经系统症状及体征以及伴发病的症状及体征为主要表现。
诊断要点：1.老年患者出现进行性意识障碍及脱水应怀疑本病；2.血糖≥mg/dl（33.3mmol/L）；3.血浆有效渗透压≥mOsm/L；4.血清Na+≥mmol/L；5.血PH可正常或偏低，BE≥-5mmol/L，HCO3≥18mmol/L；6.尿糖强阳性；7.尿酮体阴性或弱阳性。
治疗原则同DKA类似，包括：积极补液、胰岛素的应用、纠正电解质失衡、并发症的治疗原则。补液总量按体重的10%-12%估算，补充总量多在6-10L，略高于失水总量的估算值。补液种类：血压正常或偏低，血Na+＜mmol/L者首先用等渗液。血压正常而Na+＞mmol/L可选用低渗液。血压＜80mmHg者除补等渗液外应间断补充血浆或全血。补液速度先快后慢，初4小时输入总液量1/4-1/3，8-12小时补总液量1/2，其余量24小时内补给。
三、低血糖症
低血糖症主要表现为：交感神经兴奋（饥饿、乏力、多汗、心悸、心动过速、血压上升、肢体震颤）以及脑缺糖表现（反应迟钝、精神失常、头晕、头痛、感觉异常或癫痫样发作、昏迷等）。发生低血糖时，若患者有意识，尽快进食葡萄糖、蔗糖或者食物，若患者无意识，应迅速静脉注射30-50ml50%葡萄糖或1mg胰高糖素肌注或者皮下注射，每15-20分钟检查一次血糖水平，确定低血糖恢复情况，若血糖未恢复，应静脉注射5%或者10%的葡萄糖，加用糖皮质激素，纠正低血糖后，了解低血糖发生的原因，对患者实施糖尿病教育，建议患者注意经常进行血糖检测，以避免低血糖再次发生。
四、甲亢危象
甲亢危象是甲状腺毒症病情极度加重、危及患者生命的严重合并症。常见的诱因包括感染、应激、不适当停用抗甲状腺药物、手术等。典型的临床表现包括：高热、心率增快、食欲极差、神经精神障碍、焦虑等。治疗原则包括：保护机体脏器，防止功能衰竭；降低循环血中甲状腺激素水平；降低周围组织对甲状腺激素的反应。
五、甲减危象
甲减危象又称粘液性水肿昏迷，甲状腺功能严重减退、罕见的并发症，通常发生于冬季，老年患者多发，病死率高达50%。多见于原发性甲状腺功能减退症的患者，发病基础为甲状腺激素的缺乏。早期表现为畏寒、嗜睡、抑郁、体重增加、典型粘液性水肿外貌等。晚期表现为昏迷、低体温、低血糖、低血压、低血钠与水中毒、呼吸抑制等。治疗方面，主要包括甲状腺激素替代治疗及糖皮质激素治疗，此外，还应积极改善呼吸循环状况、保暖、纠正代谢紊乱、去除诱因、防止感染、避免使用镇静剂及麻醉药。
六、垂体危象
垂体危象多在感染、败血症、心脑血管意外、手术、外伤、麻醉及使用镇静药等应激状态下发生。临床表现包括：低血糖型、循环衰竭型、低温型、水中毒型及混合型。实验室检查可见垂体-甲状腺轴、垂体肾上腺轴及垂体-性腺轴功能低下，同时，伴有低血压、低血糖、低血钠等表现。治疗方面包括：纠正低血糖、补充糖皮质激素、补充血容量、补充甲状腺激素以及针对诱因的预防及治疗。
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