抗焦虑紧张及镇静催眠药
以苯二氮卓类(BDZ)为主，小剂量起到抗焦虑紧张作用，较大剂量则起到镇静催眠作用。药物作用机制未完全阐明，一般认为BDZ的抗焦虑紧张作用与药物同脑内BDZ特殊受体的亲和力，及对海马、杏仁核等边缘系统功能部位具有高度选择性有关，其镇静催眠作用可能与抑制网状上行激活系统有关。
抗焦虑紧张常用的有：艾司唑仑（舒乐安定），1~2mg/次，一日2~3次口服；阿普唑仑（佳静安定），0.2~0.8mg/次，一日2~3次口服；地西泮（安定），2.5~10mg/次，一日2~4次口服；非苯二氮卓类的抗焦虑药，丁螺环酮，5~10mg/次，一日3次口服；苯巴比妥（鲁米那），15~30mg/次，一日2~3次口服。镇静催眠常用的有：三唑仑（海尔神），0.25~0.5mg，艾司唑仑，1~2mg，睡前口服；氯硝西洋（氯硝安定），1~2mg，睡前口服；咪达唑仑（速眠安），7.5~15mg，睡前口服；佐匹克隆（亿梦返），7.5mg，睡前口服。
但BDZ有耐药性与撤药反应，主要表现是使用数周后治疗效果下降，需调整剂量或改换品种才能达到原来的效果。并且往往彼此有交叉耐药性。所以，临床上不宜长期服用同一种药，必要应时减药、换药或间断服药。撤药反应主要为各种戒断症状，多见于长效BDZ以及长期大量使用者。表现为失眠、头昏、头痛、耳鸣、颤抖、厌食等，往往在停药3天后出现戒断症状。处理方法为慢慢减药，或短效BDZ（艾司唑仑、三唑仑、阿普唑仑、咪达唑仑）替代长效BDZ（氯硝西洋、地西泮）法，或给予β受体阻滞剂普奈洛尔试用。过度镇静是另一个BDZ的不良反应，患者主要表现倦怠，疲乏，精细动作受影响，警觉性降低，注意力及学习效果下降。处理上，对驾驶及机械操作职业者，需在服药期间暂时更换安全性大的工种;或日间不服药，晚间一次给药可减少白天出现过度镇静。BDZ另一个少见的不良反应称脱抑制现象和药源性抑郁，即小剂量BDZ服用者偶见冲动激越或欣快兴奋，甚或行为控制能力下降出现狂暴举动，而并非疾病本身症状，应仔细观察，及时停药或换药。
抗抑郁药
抗抑郁治疗的原则：诊断基本明确，全面考虑病人症状特点，个体化合理用药；剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服药依从性；小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量(有效药物上限)和用足够长的疗程(4~6周)；如无效，可考虑换药(同类另一种或作用机制不同的另一类药)。尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药。
必须说明的是，在治疗心因性疼痛中，除了在治疗前给患者解释病情外，在用药前也要向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，因为给予这类治疗药物是患者不成希望的，所以，要向他们说明以取得理解，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药，治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理。
抑郁往往是一个慢性、易复发的疾病，它有个全病程治疗的概念：即可分为急性期治疗、巩固期治疗和维持期治疗。
（1）急性期治疗：急性期治疗的目标：控制症状，尽量达到临床痊愈。药物治疗一般1~2周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系。如果患者用药治疗6~8周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效。
（2）巩固期治疗：经过急性期治疗后，病人症状已基本缓解，社会功能逐步恢复，此时不应马上减药，因维持较大药物剂量，巩固治疗一段时间，辅以相应的心理治疗。从症状完全缓解起，应持续巩固治疗4-8个月。
（3）维持期的治疗：维持期治疗的目标是预防复发。病人经过急性期和巩固期的治疗，症状得以控制，社会功能进一步恢复，对疾病有所认识，并意识到治疗的必要性，此时可开始减少药物用量。
建议治疗时间，首次发作：6-8个月；再次发作：2-3年；2次以上的发作；长期治疗。维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象：一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗。
传统的抗抑郁药物三环类(TCAs)，主要的药理作用是突触前作用，TCAs阻断去甲肾上腺素（NE）和（5-HT）的再摄取，使突触间隙NE和5-HT含量升高。TCAs同时也阻断其他多种受体如组胺受体、毒草碱受体等，副作用也因阻断其他受体而产生（头晕、乏力、嗜睡、口干、便秘等）。由于大剂量的TCAs可对心脏产生明显的心律失常副作用，所以，TCAs在心血管内科使用需谨慎，但小剂量仍然是安全的。常用的有多虑平，12.5mg/次开始，每日两次服用，逐渐加量，每日可使用50~75mg。起效时间1~2周。
5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)是近年来研制和开发的一类新型抗抑郁药，主要药理作用：选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗目的。临床使用特点：抗胆碱能不良反应较小，对心血管及肝、肾功能影响小，镇静作用轻，病人耐受性好，依从性高，服用方便，医院各科中安全使用。因镇静作用小，多可白天服用，如出现倦睡乏力可改在晚上服，为减轻胃肠刺激，通常在早餐后服药。常用的有氟西汀，20mg/次，每日早上一次服用；帕罗西汀，10~20mg/次，每日早上一次服用；舍曲林，50mg/次，每日早上一次服用。
5-羟色胺再摄取抑制剂副作用主要有恶心、厌食、腹疼、口干、腹泻以及头晕、多汗、紧张、震颤、焦虑、性功能障碍等症状。5-羟色胺再摄取抑制剂起效时间较慢，通常要2~4周才能改善患者症状。疗程结束尽量缓慢减药，以避免撤药反应。
5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂〈SNRIs〉文拉法辛(曾用名：万拉法新)为现有的SNRIS唯一品种。主要药理作用是具有NE和5-HT双重再摄取抑制作用，起效快，在服用后1~2周内见效。用法：缓释胶囊每日75mg或mg，每日服一次。
对NE和5-HT的传导均有增强作用的新型抗抑郁药（NaSSA）米氮平，药理作用：(1)阻断α2-肾上腺素受体，增高大脑NE水平。(2)阻断5-HT，增强放电率，促进5-HT的释放，升高大脑5-HT水平。(3)抑制5-HT2和5-HT3受体，从而可避免某些抗抑郁药如SSRIs的
副反应。
米氮平有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适用于抑郁伴焦虑及睡眠障碍的抑郁症及老年抑郁症。常见不良反应有镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干以及食欲和体重增加。用法：15~30mg/次，每晚睡前口服。
复合制剂黛力新，为一种小剂量的抗精神病药三氟噻吨与小剂量三环类抗抑郁药四甲蒽丙胺的合剂，其药理作用是两种成分综合作用的结果。主要表现在提高突触间隙多巴胺、NE及5-HT等多种不同神经递质的含量。两种成分在治疗作用方面有协同效应和副作用的拮抗效应，能有效地抗焦虑及抗抑郁，改善躯体症状。其起效快，副作用小。用法：每天2片，早晨一次顿服或早晨及中午各服1片。
典型案例
案例一、一位腹痛患者的求治经历
患者女，51岁，年6月发病，主诉阵发性腹痛，开始是在右上腹一点，以后逐渐扩大到腹部手掌大小，最后发展到全腹，疼痛呈烫伤样或刀割样，严重时疼的会满地打滚，每次发作无固定时间，医院检查，腹部体检没有明显体症，但血白细胞偏高，为－左右，中性为90％左右，用止酸药及－2注射等治疗都无效，要用曲马多肌注才能止住腹痛，同时，因血白细胞偏高，每次发作都给予抗生素及止酸药静脉点滴治疗，需连续静滴五天才能完全控制腹痛。但是十天左右后同样的症状又会再次发生，需进行同样的治疗。在此期间患者反复进行各种检查，先后做过十几次腹部B超、胃镜；CT以及MIR，长期在消化内科就医，一直以腹痛待查诊治，曾三医院消化内科住院。怀疑过胆囊炎、肝炎以及胃溃疡等，但先后都给予排除。除此之外，患者还看过妇产科、风湿科以及更年期专科门诊，也曾因急性腹痛发作看过十余次急诊。在就医期间还先后三次到外地某肝胆医疗研究中心求治，但都疗效不佳。在治疗中因使用抗生素过多而引起过肝脏损害，许多抗生素用到后来发生过敏，只剩下洁霉素可用，以后每次发作都用洁霉素、信法丁以及曲马多三药联用才能有一点效果。也曾考虑过切除胆囊治疗，因没有把握该手术治疗一定能缓解腹痛而放弃。
在一次就诊中医生仔细询问发现，患者除有较严重的消化道症状外，还伴有情绪低落、乏力、尿频、作噩梦；以及容易紧张激动和不安。ZUN心理量表评分，SAS焦虑为35分；SDS抑郁为39分。
根据上述患者表现，考虑为抑郁焦虑状态伴有心因性疼痛。逐给与抗焦虑和抑郁的黛力新治疗，每天早中各一粒，在以后服药的三周中患者腹痛没有再发生过，焦虑和抑郁也明显改善，SAS焦虑减分为24分；SDS抑郁减分为24分。继续随访治疗半年，患者腹痛偶尔会有，但程度和持续时间明显减轻。
讨论：有关心因性疼痛的诊断在临床上一直是比较棘手的问题，漏诊误诊屡见不鲜，不仅是因为它的复杂性和广泛性，而且其诊断标准的判断多以主观性和经验性为主，缺乏客观性实验性判断标准。医院就诊的疼痛患者，通常认为其疼痛总是由组织损伤引起，对心理问题总是采取回避和否认。而各专科医生又习惯于从器质性病变中去寻找原因，总是担心会漏诊器质性疾病。同时，心因性引起的疼痛无法通过有关生物检测手段来明确，因此，每当专科医生遇到这样的患者时，常会感到困惑和迷茫。心因性疼痛不是一种疾病的名称，而是一组临床综合征，常以超过３到６个月的慢性疼痛形式出现。心因性疼痛在临床上可有两种表现形式，一种是没有任何其他原因造成器质性组织伤害，单纯有心理障碍引起的心因性疼痛，可称为原发性心因性疼痛，其特点是：①以慢性疼痛等躯体症状为主要表现，症状广泛多样且多变，有时酷似器质性疾病引起的疼痛。②在慢性疼痛的同时，病人常有兴趣减退、性欲下降、焦虑、睡眠障碍等轻微抑郁症状，上午重、傍晚轻。③反复到内、外、神经、中医等科就诊，由于查不出阳性体征，常以“肾虚、植物神经功能紊乱以及神经衰弱等疾病治疗，但均不见效。④精神药物和心理治疗可使症状迅速缓解。另一种是虽有各种原因造成的器质性组织伤害，但在其疾病发展过程中，疼痛随着出现的心理障碍而加重，造成疼痛的长期化、复杂化和难治化，称之为继发性心因性疼痛。如果在临床上，患者的疼痛找不到明确的病因或疼痛的程度与所谓的病因明显不符，再加上患者伴有焦虑等情绪障碍，要考虑患者是否有心因性疼痛的可能，如能及时给予抗焦虑抑郁治疗，能使患者的疼痛得到很好的缓解。
案例二、一位腰痛患者的求治经历
患者男性，74岁，因为自己觉得体质较差，为了锻炼身体，到公园里跟着人们竞走，但身体没有走好，反而走出了腰痛。近两个月来反复腰痛、腰酸明显，严重时躺也不好是坐也不好走也不好，到医院就诊检查，尿中有红细胞10－20个左右，且有一侧输尿管扭曲，五年前因尿频而诊断为前列腺肥大，但患者不规则服药。另外患者在40年前有左肺结核而使左肺损毁，右侧有代偿性肺气肿，除此之外检查未发现有其他明显异常情况。在体检时，患者腰部检查无扣击痛，亦无压痛，反而在两面腰痛、腰酸部位捶击时感到舒服。
由于泌尿系统检查有一些问题，患者认为他的腰痛于此有关，故反复在肾脏科、泌尿科就医治疗，但病情并没有得到很好的缓解，当事医生也对患者的腰酸症状感到迷惑不解，认为患者的腰酸不能够用患者的临床检查结果来解释。
患者十年前妻子因糖尿病心肌梗死而病故，惟一的儿子八年前在国外因车祸而去世，女儿在三年前离婚，现在他和女儿、外孙女一起生活。但女儿和外孙女非常优秀，经济和生活上并没有任何困难。但他老是要担心女儿和孙女的学习工作生活生，生怕她们有什么闪失，虽然他感到很累，病痛使他痛苦不堪，就他个人而言，他觉得活着还不如死了得好，但他认为即使他不能做什么事，但他有两个眼睛帮着看着他们母女两也好，他实在放心不下他们，这也增加患者的心理负担。在他生病期间原来上下六楼每天能六次，现在只能勉强走两次还感到累，做家务能力下降，甚至生活也不能很好自理。同时，患者还有容易紧张、担心、害怕，失眠；也容易多思多虑等症状。根据患者情况，考虑其为焦虑抑郁可能，于05年2月给于抗焦虑抑郁药物治疗。
05年4月4日患者服药已逾一个半月，腰痛以基本消失，不再感到心烦意乱，也不太再操心女儿和孙女的事。晚上女儿回家也不再唠叨或愁眉苦脸。尤其是睡眠有明显改善。但他还不敢多活动，生怕活动多了以后腰痛又复发。同时，感到腰不痛了药可以不吃了，后经劝说，其答应再继续服用，坚持治疗半年，腰痛等症状未再复发，日常生活也能
很好自理。
本系列文章将持续发布，如需转载或引用请标明出自毛家亮著《手中无剑，心中有剑》。
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