失眠病案举例
李某，女，57岁，失眠20余年，有10多年服用安定史，近些年来辗转求治，先后就诊于数十名中西医生，能如数家珍地背出酸枣仁汤、归脾汤、天王补心丹等，也曾自购服用多种安眠中成药，均无效，无奈时只好服安定，初时每晚服半片尚可睡两三小时，无效后加重药量，现已每晚服2片，仍只能维持三个小时左右，痛苦不堪，已失去治疗信心，家人强行将其陪护来诊。
患者面黄少华，形体消瘦，心中烦热，轰热上升，口干口苦，两目干涩，心悸不宁，遇事惊慌，舌质偏红，中有裂纹，苔中、根部稍黄，脉虚弦。
中医诊断：失眠（不寐）证属：肝肾亏虚、心胆虚怯
半夏30g、秫米30g、生地30g、白芍15g、珍珠母30g（先煎）、生龙骨30g（先煎）、黄连6g、阿胶10g（烊化）、茯苓15g、茯神15g、竹茹10g、枳实10g、橘皮10g、柏子仁15g。
二诊：加炒枣仁30g、远志10g
三诊：加合欢皮30g
一周前已停用治疗失眠的中、西成药，调治三周，收功。
病案讨论：
患者失眠经久不瘥，素体营阴亏损，且年逾五十，太冲脉衰，天癸已竭，肾阴不足，肝阳偏亢，肝气郁结，胆气不宁，诸证虚实悉见，病情错综复杂。故用黄连阿胶汤清心养血，温胆汤补心气，宁胆怯，半夏秫米汤交通阴阳，引阳入阴，参以养肝血、安心神及重镇安神之剂，数剂服用，多年沉疴顿消。半夏秫米汤出自《兰台轨范》，半夏燥湿化痰，和胃降逆，消痞散结；秫米和胃安眠。半夏通阴阳和表里，引阳入阴而安眠；秫米和脾胃，制半夏之辛烈，促进睡眠。国医大师王琦治失眠喜用半夏、百合、苏叶，且用量宜大。
《伤寒论·辨少阴病脉证并治·少阴热化证》：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之（黄连、黄芩、白芍、生地、阿胶、鸡子黄）。”用其以滋阴降火、育阴清热，如此，心肾得交，水火既济，则心烦不得卧可愈。温胆汤（橘皮、半夏、茯苓、竹茹、枳实、甘草、生姜、大枣）出自清·陈无择《三因极一病证方论》，主治胆郁痰扰，胆怯易惊，心烦不眠等证，具有理气化痰，和胃利胆之功。《名医类案·不寐》载：“许叔微治患神气不宁，卧则魂飞扬……珍珠母为君，龙齿佐之，珍珠母入肝为第一，龙齿与肝同类，木也，属肝而藏魂……”。故方中加入珍珠母、生龙齿各30克以镇静安神，数剂而安。
失眠古称“不寐”、“目不瞑”，是以经常不易入寐为特征的一种病症。其病因很多，具有人统计，其病因达百种之多。如思虑、忧郁、劳倦、愤怒、久病、失血、胃中不和等，都能伤及诸脏，使精血内耗，彼此影响，而发生不寐，故其病机多与心、脾、肝、胆、肾诸脏腑有关。如思虑劳倦，内伤心脾；阳不交阴，心肾不交；阴虚火旺，肝阳扰动；以及心胆气虚，胃中不和等，均可影响心神，而导致不寐。如《灵枢》说：“卫气日行于阳，夜行于阴，厥气客于脏腑，则卫气行于阳，不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳蹻满，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑”。《张氏医通》：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”
《类证治裁》：“阳气自动而之静，则寐，阴气自静而之动，则寤，不寐者，病在阳不交阴也。”《素问》：“胃不和则卧不安。”李中梓曰：“不寐之故有五：一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和”。治疗原则，应着重于内脏的调治。如《素问》：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪。”可调补心脾，滋阴降火，益气宁神，和胃化痰等，因症施治。
吾等认为，不寐有虚实之分，症候也有不同，治疗应辨证求因，分别邪正虚实，立方用药因时、因人制宜，大抵虚症多由阴血不足，重在心脾肝肾，应补益气血，或滋阴降火；实症多因食滞、痰浊等，重在胃腑，应消导和中，或清降痰火，但也有因肝火上炎，扰动心神者，应泻肝胆火，及瘀血阻滞，心血瘀阴者，则宜活血化瘀。
当今社会，生活节奏不断加快，生存竞争空前激烈，频繁辛劳奔波，深夜恣食狂饮等一系列时代因素，大大增多了失眠患者，这些因素又为本来就难于治疗的失眠证更增加了治疗难度。竞争恼怒伤肝，肝
气郁结则化火，肝火伐土则脾胃伤，竞争焦虑，劳碌奔波，暴食狂饮，皆伤脾，脾失健动而酿湿生痰，痰湿郁久可蕴热成火，故痰火互结，火炽痰郁，加之肝肾阴虚，阴虚火旺，扰动心神，虚实夹杂，成为很多顽固性失眠的共同病机。有是证用是药，数方合用，遂病如失。
