一位60岁女性，近3月腹痛，脐周间断痛，无明显规律，体重近半年有明显下降（20斤），既往慢性胃炎病史，胃镜提示十二指肠溃疡（轻度），医院就诊。
看到这里，大部分人都会认为这就是消化性溃疡了，可是患者入室查血常规提示血红蛋白81g/l,否认有呕血黑便等肠道失血情况，便潜血实验也是阴性的。
上级大夫也发愁，难道是其他部位出血，接下来，肠镜、腹部增强CT、钡餐、胶囊内镜都做了没找到能解释的病灶。
当不能用具体病灶解释时，会不会有功能性的问题，比如患者的这个年纪会不会有更年期啊
可是没完全整明白的时候扣上一个功能性诊断，可能会错过一个背后的真实原因
于是，血液系统还没查呢，骨穿结果提示嗜碱点彩红细胞，这又是什么情况？
这是胞质内含有蓝黑色嗜碱颗粒，是不完全成熟的红细胞。重金属中毒时红细胞膜受损，胞质内的核糖体聚集变性而成嗜碱颗粒。此类红细胞在正常人血涂片中不易见到（约0.01%），铅中毒时增多,可作为铅中毒的一项诊断指标
好像又找到一条线索，于是外送毒检，血铅和尿铅都高，转职业病科进一步驱铅治疗。
追问病史，患者近半年有服用保健品史具体成分不详。
在日常生活中，铅中毒主要来自以下六个方面：
其一，来自生活环境中的土壤和尘埃，玩具和学习用具，家庭装修用劣质油漆和印刷油墨，用铅壶或含铅的锡壶烫酒、饮酒，滥用含铅的丹药或偏方等。
其二，食物中的铅，某些饮料、劣质食品、中草药等。食物中的铅，如某些罐装食品，由于用铅焊接缝而导致食物含铅量增加；含铅量高的食品主要有用含铅量高的容器加工制成的爆米花，加入氧化铅以加快其成熟的松花蛋，大街小巷叫卖的“白馒头”也有一部分是用含铅等杂质的硫磺熏蒸而成。
其三，动植物体内的铅。植物性食品的铅含量受土壤、肥料、农药及灌溉用水含铅量的影响。动物性食品铅含量受饲料、牧草、空气和饮用水含铅量的影响。
其四，大气污染，如用含铅汽油的汽车尾气，以及以煤制品（如煤球、煤饼）为燃料的家庭，室内空气中铅平均含量比室外空气的铅含量高很多。
其五，暴露在含铅环境下的大人及衣物又交叉感染给孩子，例如交通岗亭、印刷厂、钢铁厂、炼油厂、铸造厂、蓄电池行业和矿山等都是铅污染重灾区，许多行业都有接触铅化合物的机会，作为大人平时应注意预防铅中毒，既要保护自己，更是要保护孩子。
其六，使用含铅的上釉瓷器；使用含铅的化妆品。
怀疑铅中毒有什么临床表现呢？
经口摄入大量铅化合物可致急性铅中毒，多表现为胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹绞痛，少数出现中毒性脑病。工业生产中急性中毒已极罕见。
职业性铅中毒基本上为慢性中毒，早期表现为乏力、关节肌肉酸痛、胃肠道症状等。随着接触增加，病情进展可表现为以下几方面：
神经系统主要表现为神经衰弱综合症：患者可有头痛、头昏、乏力、记忆力减退、失眠、多梦、性情烦躁等。关节疼痛伴肢体远端手套、袜套样浅感觉障碍，重者则表现为“铅麻痹”，严重者出现中毒性脑病。
消化系统表现为食欲不振、恶心、隐性腹痛、腹胀、腹泻或便秘。重者可出现腹绞痛，多为突然发作，部位常在脐周，发作时患者面色苍白、烦躁、冷汗、体位卷曲，一般止痛药不易缓解。
血液及造血系统可有轻度贫血，多呈低色素正常细胞型贫血；卟啉代谢障碍，点彩红细胞、网织红细胞、碱粒红细胞增多等，白细胞和血小板无明显变化。
其它口腔卫生不好者，在齿龈与牙齿交界边缘上可出现由硫化铅颗粒沉淀形成的暗蓝色线，即铅线。部分患者肾脏受到损害，表现为近曲小管损伤引起的Fanconi综合征，伴有氨基酸尿、糖尿和磷酸盐尿。少数较重患者可出现蛋白尿，尿中红细胞、管型及肾功能减退。此外，尚可引起月经失调、流产等。
面对危重、病情复杂的患者，当各种原因都不能解释临床表现时，一定要想到中毒的可能！！！
作为大夫的我们，表示临床工作战战兢兢，却又感到每一次能够剖丝剥茧找到原因是多么不容易！！！
附图--铅中毒标准
参考文献：
1、职业性慢性铅中毒诊疗规范
2、职业性慢性铅中毒诊断标准（GBZ37-）
致谢：医院急诊科（提供病例）本期小编：医院急诊科审稿人：医院急诊科主任、主任医师、教授、博导
中国科协中华医学会医学科普传播专家团团长
中华医学会科学普及分会候任主任委员
中国医师协会医学科普分会会长中国医师协会急诊医师分会副会长
中国医师协会医学科普分会医学媒体联盟主任委员
北京医学会科普分会会长北京医学会急诊医学分会副会长
注：图片来自网络
