黄永凯（内蒙）：XXX，男，30岁，X年5月27日就诊。自述失眠、胸肋部不适伴腹泻3个月。患者3个月前因工作压力大出现失眠，医院，诊断为“焦虑症”，给于镇静药物治疗（具体用药不详）。治疗后失眠的情况有明显改善，后自己停药。一周前因情绪不佳，又出现上述症状，因服用镇静剂后出现记忆力下降，要求中医治疗，遂经熟人推荐就诊于我；现患者心烦、入睡困难、胸胁部胀满、口苦、鼻塞、上唇部略肿胀、口渴、腹胀、腹中咕噜作响、腹泻、大便不成形、小便常出现尿频、饮食一般、舌红、苔白腻、脉弦。
黄永凯（内蒙）：今晚的医案，我们一会儿讨论，生命不止，学习不息。
蒲伟医师（内蒙）:肝旺克脾。
张旭医师（内蒙）:柴胡桂枝干姜汤。
陈红波医师（浙江）:上热下寒，又有肝郁热。乌梅丸和龙胆泻肝汤。
姚程医师（河北）:柴胡桂枝干姜汤。
黄永凯（内蒙）：
陈红波医师（浙江）乌梅丸证的主证，一锤定音的就是脉诊——脉弦而无力。这个是辩证的根本点，有此再加上“少阳病”和“厥阴病”的症状，那就是乌梅丸证。大家可以参考我在《新中医》发表的“乌梅丸的再认识与临床应用”一文。黄永凯（内蒙）：
张旭医师（内蒙）姚程医师（河北）说一下理由？黄永凯（内蒙）：其他微友，有不同意见吗？我虽然让封闭在家里，但是，学中医不能停顿，学如逆水行舟，不进则退。
姚程医师（河北）：口干、胸胁满微结、腹泻不成型、小便不利。
张旭医师（内蒙）：口苦、胸胁涨满、便不成形、脉弦。
周利医师（吉林）：柴胡桂枝干姜汤。
姚程医师（河北）：心烦之类的。
黄永凯（内蒙）：
姚程医师（河北）张旭医师（内蒙）周利医师（吉林）你们看的书是——《刘渡舟伤寒论讲稿》吗？姚程医师（河北）：没有看过，对应原文而已。
周利医师（吉林）：
黄永凯已经很长时间不看了！背原文呢！黄永凯（内蒙）：
姚程医师（河北）周利医师（吉林）条文熟知。熟能生巧。[强][强][强]蒲伟医师（内蒙）：清肝热、和脾。具体用药如下：柴胡、黄芩、白芍、枳实、白术、生甘草、延胡索、瓜蒌实、茯苓。
黄永凯（内蒙）：
蒲伟医师（内蒙）为何用瓜蒌实呢？患者已经大便不成形[抱拳]。蒲伟医师（内蒙）：心中烦而不呕，去半夏人参，加瓜蒌实一枚，
蒲伟医师（内蒙）：腹泻有茯苓、白术
姚程医师（河北）：脉弦主肝病、饮证。
陈红波医师（浙江）：
黄永凯（内蒙古）师兄，我是瞎猜的，脉诊没心得。静候师兄讲解[抱拳][抱拳][抱拳]。黄永凯（内蒙）:
陈红波医师（浙江）再等一会儿解读。[抱拳]蒲伟医师（内蒙）:这个病人肝热，以导致腹泻。
姚程医师（河北）：我遇到这种情况很多。但是病症容易反复。
黄永凯（内蒙）：
蒲伟医师（内蒙）瓜蒌可以缓肝急，但是如果患者有腹泻，用之，恐腹泻更重。黄永凯（内蒙）：
姚程医师（河北）说的对，病变药亦变、随证治之。黄永凯（内蒙）：其他的微友还有不同见解吗？
蒲伟医师（内蒙）：渴者，去半夏，加人参合前成四两半，瓜蒌根四两，所以认为可以加瓜蒌。
姚程医师（河北）：渴一般用瓜蒌根。
黄永凯（内蒙）：瓜蒌根是天花粉，不是瓜蒌。那是不同的两味药，读书要细。宁涩勿滑。
陈红波医师（浙江）：
黄永凯其实我第一反应是痛泻药方[憨笑]。黄永凯（内蒙）：
陈红波医师（浙江）我最初也是这个反应。但是患者有小便的问题；没有腹痛而泻，泻后腹痛减轻的情况，就排除了。蒲伟医师（内蒙）：此人心中烦。
周利医师（吉林）：去烦，栀子豉汤！
黄永凯（内蒙）:那就不等了，我现在出治疗过程
黄永凯（内蒙）:此柴胡桂枝干姜汤证，具体用药如下：北柴胡18克黄芩9克桂枝6克干姜9克天花粉11克生牡蛎6克炙甘草6克3剂。每日一剂，冲服
X年6月2日就诊，自述用后，鼻塞、上唇部略肿胀症状消除，心烦、睡眠、腹胀、腹中咕噜作响、腹泻、大便不成形等情况均好转，仍有口渴、饮水后不缓解，小便还继续有尿频，舌脉同前。此柴胡桂枝干姜汤+五苓散证，具体用药如下：北柴胡18克黄芩9克桂枝4克干姜9克天花粉11克生牡蛎6克炙甘草6克泽泻10克茯苓6克猪苓6克麸炒白术6克7剂。每日一剂，冲服
X年6月26日就诊。电话联系我，自述睡眠正常、睡醒后自我感觉精力充沛；心烦、腹胀、口渴消失、大小便正常。嘱观察。
蒲伟医师（内蒙）:病人旧汤微者不可用栀子汤。
周利医师（吉林）：这个患者可能还有五苓散，栀子厚朴汤，甘草泻心汤可能！
黄永凯（内蒙）：解读如下：柴胡桂枝干姜汤见于赵本《伤寒论》第条。条文如下“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”该方历代均被认为是治疗邪结胁下，气机不利、三焦失调、水饮的方剂。
伤寒大家刘渡舟教授认为，柴胡桂枝干姜汤证是“胆热脾寒”。按胆热脾寒对本方主证进行解释，“胸胁满微结，但头汗出，口渴，往来寒热，心烦”诸证，均为病在少阳，少阳枢机不利，胆热郁于上所致；“小便不利”之因，一则少阳枢机不利，影响气化，二则脾阳不足，津液转输不及所致；而不呕则是少阳之邪转入太阴，未影响胃腑之故。仲景虽未明言大便情况，便溏之证在所难免，不言者，病变虽涉太阴，未必影响大便。刘渡舟教授认为这个方子，有小柴胡汤与理中汤合方之义，而与大柴胡汤遥相对应，一治实热，一治虚寒。仲景为少阳病机横逆脾胃时，而分寒热两途与虚实两治之法，体现了“一分为二”的精神。
我临床用柴胡桂枝干姜汤后，非常赞同刘渡舟教授的观点，柴胡桂枝干姜汤证的病机是“胆热脾寒”。刘老的观点有利于我们掌握柴胡桂枝干姜汤证的病机，扩大了柴胡桂枝干姜汤证的使用范围，真是“知其要一言以蔽之”，发千古未发之意。
黄永凯（内蒙）：请大家看一下，我的解读，是否有疑问?
黄永凯（内蒙）：
蒲伟医师（内蒙）患者是胆热脾虚。故选柴胡桂枝干姜汤。蒲伟医师（内蒙）（包头）：
黄永凯（内蒙）黄老师，热证用干姜，虽然是柴胡桂枝干姜汤中就有干姜，但我始终不明其意？周利医师（吉林）：厉害！胆热脾寒！
姚程医师（河北）：干姜入脾。
蒲伟医师（内蒙）：再有，栀子干姜汤，也是热症用干姜，百思不解，不知其方意？
黄永凯（内蒙）：
蒲伟医师（内蒙）胆热，以柴胡、黄芩解之。蒲伟医师（内蒙）：用干姜的方意？
黄永凯（内蒙）：
蒲伟医师（内蒙）栀子干姜汤的使用前提是患者旧有微溏，就是患者本有脾虚。黄永凯（内蒙）:
蒲伟医师（内蒙）干姜重在补脾，这个方子，有小柴胡汤+理中汤的含义。姚程医师（河北）：大路朝天各走半边
黄永凯（内蒙）：仲景是临床家，临床的东西和理论的东西，有差距。
蒲伟医师（内蒙）：感谢赐教！
黄永凯（内蒙）：
蒲伟医师（内蒙）客气啦！蒲伟医师（内蒙）：栀子干姜汤，柴胡桂枝干姜汤，用干姜的方意，我一直理解为是心烦，但不解其意。
黄永凯（内蒙）：但是，毕竟写出《伤寒论》，提供给了我们一个思考的途径。某种程度上讲，伤寒论，犹如医案。
张旭医师（内蒙）：
黄永凯老师我记得你以前说小柴胡里柴胡和黄芩是8比3，这里用18克有没有啥配比说法，而且这里柴胡本身相对于其他药物的剂量不会燥吗？黄永凯（内蒙）：
张旭医师（内蒙）当时考虑患者脾虚，柴胡有推陈出新的功效，偏于攻，故减量。黄永凯（内蒙）：
蒲伟医师（内蒙）栀子干姜汤中，除心烦，肯定是栀子的作用。其实栀子干姜汤，也是寒热夹杂的情况。黄永凯（内蒙）：仲景用干姜，多是补脾。
周利医师（吉林）：
黄永凯五苓散的白术用生的吧！黄永凯（内蒙）：
周利医师（吉林）当时考虑脾虚，用了麸炒白术。周利医师（吉林）：谢谢。
黄永凯（内蒙）：今晚就这样啦！谢谢大家参与。各位晚安。
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