临床集锦
本虚标实多法兼治
肺性脑病神经精神症的中医治疗
医院，现旅居美国洛杉矶
屠森中医师
关键词：肺性脑病
肺性脑病多见于慢性肺源性心脏病后期，是呼吸功能不全伴有神经、精神症状的一种严重并发症。临床主要表现为喘咳痰鸣，心悸不宁，烦躁，头痛，神昏，嗜睡，谵语，妄动，或有惊惕，抽搐，唇舌紫暗，脉象弦细滑数等。笔者对本病的辨证施治有以下三点体会：
一、本虚标实，标证为主
肺性脑病的病理基础是肺脾肾三脏虚损，痰气交阻，痰热蕴结，累及心神。盖肺虚则肃降无权，气逆不降；肾虚则纳气无功，气浮于上；脾虚则痰湿内阻，升降失调。因气虚、气逆，痰气阻滞，乃有乏力、神疲、喘咳气逆、咯痰不畅等一般见证。而气虚、气滞更致血脉瘀阻，血行不畅而不利气血升降周流，乃致心神失养。更有甚者，痰浊与瘀血相结，迷阻心窍，或痰郁化热，痰热搏结，侵凌心神，以致心悸、烦躁、昏迷、谵语、躁动、惊惕、头痛、抽搐等症发生。心为君主之官，神明出焉，今痰、气、瘀、热随气升腾，夹风走窜，扰乱心神，主不明则十二官危，故致变证万端，危情迭见。可见肺性脑病虽属本虚标实之证，但标证急而且重，故无论辨证还是治疗均当着眼于标证为主，先救标以挽垂危之势，再图扶正善后。
二、诸法兼用，下法为主
承上所述，肺心脑病标证为急，痰、气、热、瘀数端病邪或相兼为患，或夹风走窜，从而变生诸症，治疗上亦当综合祛痰、逐瘀、清热、攻下、通络、开窍诸法以相应之，但治疗之核心以下法为主。临床观察肺性脑病患者，多因邪热内结，气滞血瘀而便秘、腹胀，使喘逆气促、神昏谵语加甚。根据肺与大肠相表里的理论，攻下积热、疏导胃肠可收畅通气机、涤热平喘之效，对缓解肺性脑病的神昏、谵语、烦躁、妄动等症有釜底抽薪之功。正如张子和《儒门事亲》所谓“陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而营卫昌”。下法不仅局限于清热泻下，诸凡燥粪、瘀血、停痰、留饮等必须急于排除，而且可以排除之实邪均能应用下法。《素问·阴阳应象大论》：“其实者，散而泻之。”明·孙台石《简明医彀》：“气结痰凝，蓄血留积，必以攻下，推陈致新。”故在肺心脑病标证治疗中，笔者重用大黄、礞石、积实等药攻积热、下痰气、逐瘀血，斩关夺隘，引病邪以下泄。其他如泻肺泄热的黄芩、桑皮，散瘀通络的赤芍、地龙，开窍化痰的菖蒲、远志，作为配合，以达邪祛正安、窍开神清之目的。
三、善后调理，健脾为主
肺性脑病证属本虚标实，善后自当固本。肺、脾、肾三脏虚损虽同为肺性脑病之基础，而重点应以治脾为主。因为脾处中州，属后天之本，司健运之职，为升降之枢。脾旺则水谷化生精微而五脏得以充养，气机升降得调而气血周流顺畅，使痰浊、腑实无由发生，逆气不致妄升，邪热无从依附，瘀血亦难以滞留。更重要的是通过健脾，使心神得养，神志安定，对防治肺性脑病的复发具有积极意义。笔者常用的补益脾胃气阴的药物为：党参、太子参、白术、山药、黄精、玉竹、扁豆、米仁、茯苓、炙甘草、谷麦芽等。根据不同的临床表现，配合益肺、补肾之品，宁心、柔肝之剂，行气、和血之方，加减应用。
病例介绍季某，男性，64岁。住院号：。患者有“慢支”、肺气肿病史14年，平时以咳嗽、多痰、气喘为主，近数年加重，伴有心悸、心慌。最近4个月来，喘咳不止，咯痰不畅。两周前起精神恍惚，头痛隐隐，四肢无力或有麻木感，手脚常不自主颤动，夜间烦躁不安，或谵妄、昏睡，食欲不振，尿少而黄，大便燥结，数日不解。检查：慢性重病容，球结膜充血，唇舌紫暗，颈静脉充盈；两肺呼吸音低，肺底可闻细湿罗音；心尖搏动弥散，心率次/分，心律齐；肝剑突下4厘米，肋下2.5厘米，质充实，肝颈返流阳性；下肢轻度水肿；血压14/10kPa；胸片：两下肺有小片状阴影，右肋膈少量积液；血象：白细胞总数，中性90%，血二氧化碳结合力85容积%。入院诊断：（1）肺性脑病；（2）肺源性心脏病合并肺部感染；（3）慢性右心衰竭。
病员入院后，曾先用西药抗生素、呼吸兴奋剂、吸氧及其他一般治疗。肺部感染有所控制，但患者神识模糊日渐加重，白天也神志不清，答非所问，入夜头痛明显，烦躁不安，胡言乱语，幻见鬼魅，或昏睡沉沉。舌苔黄而粘腻，舌质红，脉弦滑数。即改用中药治疗为主，中医辨证属正虚邪实，痰热扰心，腑气不通，肺失肃降。治以救标为先，以清热泻下、涤痰降气、开窍宁心为法。处方：礞石滚痰丸（包）20克，生大黄（后下）9克，黄芩12克，桑白皮15克，鱼腥草30克，陈胆星12克，海浮石15克，莱菔子（包）20克，远志9克，石菖蒲12克，广地龙15克，赤芍12克，生甘草3克。
服药3剂后，患者神志渐清，但大便尚欠通畅，腹部仍有胀感，舌苔黄腻未净，脉弦滑带数。治疗再守前法，加重攻下之剂。礞石滚痰丸（分吞）20克，生大黄（后下）12克，枳实12克，黄芩12克，桑白皮15克，鱼腥草30克，陈胆星12克，泽泻12克，海浮石15克，莱菔子（包）20克，蒸百部18克，炙紫苑15克，远志9克，石菖蒲12克，广郁金12克，广地龙15克，赤芍12克，生甘草13克。
续服5剂，大便畅通（日行2~3次），喘咳显著改善，神志转清，烦躁、谵妄消失。后以清余邪、健脾胃、益气阴之剂作善后调理，以参苓白术丸加减，用药十余剂，终于痊愈出院。
（原载上海中医药杂志年第6期）
校核
包克新
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