呼吸机主要用于各种原因引起的临终病人急、慢性呼吸衰竭。呼吸机可有效地提高肺泡氧分压,满足机体供氧和排出二氧化碳的需要,起到舒缓疗护的目的。呼吸机对生理功能的影响有积极和消极的双重作用,合理选择通气方式和正确调整通气参数,可提高疗护效果,减少并发症的发生。
一、操作目的
（一）改善通气不足 在临终关怀中,呼吸机使用的目的主要是改善通气不足。当潮气量下降时,机体可通过增加呼吸频率来代偿,若潮气量下降过多,机体虽通过增加呼吸频率亦不能保持每分钟通气量在可接受之低值时,称为通气不足。它最重要的表现为低氧血症及二氧化碳潴留。吸入50%氧而PaO2仍低于6.67kPa(50mmHg)或PaCO2高于9.31kPa(70mmHg)为使用机械通气的指征。
（二）其他 一般临床广泛用于呼吸、心跳骤停及心肺复苏术后,任何原因引起的自主呼吸障碍,严重胸廓损伤,大手术后,尤其是开胸手术、体外循环、心脏直视手术后,颅内高压需进行过度通气治疗时,以及需用大剂量镇静剂方能控制的抽搐(如癫痫持续状态)等。
二、呼吸机的临床使用和调节步骤
（一）选择呼吸机与病人的连接方式 常用的连接方式有经口、经鼻腔、经气管切开插管等方式。经口气管插管法插管容易,死腔量较小,管腔相对较大,吸痰容易,气道阻力小,适于急救场合；但清醒病人不易长时间耐受,易脱管、移位,口腔护理不方便,可导致牙齿、口咽损伤,一般可留置3～7d。经鼻腔气管插管病人易耐受,便于口腔护理,易于固定,可留置7～14d以上；但管腔较小,不易吸痰,气道阻力大不易迅速插入,易发生鼻出血、鼻骨折等损伤。气管切开插管适用于需长时间使用呼吸机者,可明显减少死腔,患者易耐受,口腔护理容易,便于吸出气管、支气管内分泌物,缺点是创伤较大,操作复杂,需特殊护理,可发生切口出血和感染,愈后颈部留有瘢痕,可能造成气管狭窄。
（二）选用合适的呼吸机型号 根据病人年龄、病情及应用机械通气治疗时间长短的不同,选择不同性能的呼吸机,并合理应用。
（三）使用前检查呼吸机性能 包括通过潮气量(TV)测定、压力表检验法、耳听、手摸等方法对漏气的检验,报警系统的检测,呼吸机输出功能的检测,以及呼吸机附加监护仪、湿化仪、雾化器等性能的检查等。
（四）选择合适的机械通气方式
首先明确病人自主呼吸的情况:若自主呼吸完全停止,则需呼吸机完全替代；若尚有自主呼吸,则选择呼吸机辅助呼吸模式；若肺泡气体交换障碍,需用呼吸机提高功能残气量。然后合理设置呼吸机的各项参数,既保证病人PaO2在正常范围,又尽量减少正压通气对病人的生理影响。呼吸机的各项参数包括:
1.间歇正压通气(IPPV) 使用此方式时,无论病人自主呼吸的情况如何,均按预调的通气参数为病人间歇正压通气,可分为定压和定容IPPV。此类呼吸机构造简单,易于操作,主要用于无自主呼吸或自主呼吸很微弱的病人及手术麻醉期间应用肌肉松弛剂者。若有自主呼吸,可发生人机对抗,若调节不当可发生通气不足或过度,不利于自主呼吸的锻炼。
2.间歇指令性通气(IMV) IMV的含义为在病人自主呼吸的同时,间断给予IPPV通气,即自主呼吸加IPPV,单纯IMV可能出现人机对抗。同步IMV(SIMV)的含义为自主呼吸的频率和潮气量由病人控制,间歇一定的时间(可调)行同步IPPV。因此SIMV可保证病人的有效通气及病人自主潮气量、频率、每分通气量的调节,减少发生通气不足和过度通气的机会,利于呼吸肌的锻炼,已成为撤离呼吸机前的必用手段。若调节不当,会导致呼吸肌疲劳。
3.分钟指令性通气(MMV) MMV克服了IMV不能保证恒定通气的特点,通过一个每分钟通气量恒定的系统,以保证通气不稳定的患者在撤机过程中的安全。当患者自主呼吸降低时,该系统会自动增加机械通气水平；相反,恢复自主呼吸能力的病人,在没有改变呼吸机参数的情况下会自动将通气水平逐渐降低。因此,MMV与单用IMV相比更具优点,病人的PaCO2得到更大控制,发生自主通气不足或呼吸暂停时不会导致突然的高碳酸血症和急性缺氧。由于呼吸机自动调节,减少人工监测和调节的工作量,保证从机械通气平稳过渡到自主呼吸,利于呼吸肌的锻炼和呼吸机的撤离。
4.持续气道正压(CPAP) 即病人通过按压活瓣或快速、持续正压气流系统进行自主呼吸,正压气流大于吸气气流。呼气活瓣系统对呼出气流给予一定的阻力,使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。呼吸机内装有灵敏的气道压测量和调节系统,随时调节正压气流的流速,维持气道压基本恒定在预调的CPAP水平,波动较小。CPAP功能使病人吸气省力,自觉舒服。只能用于有自主呼吸的病人,尤其是因肺内分流量增加引起的低氧血症,效果最佳。
5.呼气末正压(PEEP) PEEP即吸气由病人自发或呼吸机产生,而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣装置,使气道压力高于大气压。PEEP主要用于低氧血症,可使呼气末小气道开放,防止形成“活瓣”,利于排出CO2,促进肺泡膨胀,增加氧合；对于肺炎、肺水肿者还利于水肿和炎症的消退,可用于大手术后预防、治疗肺不张。对于肺大泡患者应慎用。
6.压力支持通气(PSV) 自主呼吸期间,病人吸气相一开始,呼吸机即开始送气并使气道压迅速上升到预置的压力值,并维持气道压在这一水平；当自主吸气流速降至最高吸气流速的25%,或自主吸气流速达到预调触发值时,送气停止,病人开始呼气。PSV避免人机对抗,自主呼吸的频率、吸/呼比由病人自主调整,使病人呼吸做功减少,有效克服气道阻力,自觉舒服,有利于呼吸肌疲劳的恢复,成为撤离呼吸机的一种手段。
7.高频通气(HFV) 通气频率超过正常呼吸频率4倍的机械通气,称为HFV；在成人60次/min者即为HFV。HFV的特点是通气频率快,潮气量小(50～mL),I∶E小于0.3,气道压低,对循环的影响小,可因呼出气排出受阻而产生一定的机源性PEEP,可反射性抑制自主呼吸,减慢自主呼吸频率。在使用中应监测血气,防止CO2潴留。从理论上说,小于生理死腔的通气量是不能进行气体交换的。但临床证实HFV能维持血气正常,其机制有待于深入研究。
8.叹息式呼吸(SIGN) 在长期使用IPPV的病人,每隔50～次IPPV或每隔1～3min给予一次预测IPPV双倍或1.5倍潮气量的呼吸,实际上是模仿人体在正常平静呼吸一段时间后有1～3个深吸气(叹息)而设计的。可预防长期IPPV时肺泡凹陷性肺不张。对于肺大泡患者应慎用。
（五）合理调节呼吸机参数
1.确定机械通气的分钟通气量 病人所需的MV为维持PaO2和PaCO2正常所需的分钟通气量。对于无自主呼吸的病人的MV,完全由机械通气MV供给,一般每次为10～12mL/kg；对于存在自主呼吸的病人,机械通气的MV为病人应需的MV和实际自主MV的差值。实际上,机械通气MV不是恒定的,应根据病人的血气分析随时调整,也可根据生理死腔/潮气量比值(Vd/Vt)调整,比值正常时=0.3,所需MV约6～7L；比值越大,为维持PaCO2正常,所需MV越大。
2.确定机械通气MV所需的频率、潮气量、吸气时间 不同呼吸机调节以上三参数的方法不同。吸气时间+呼气时间=1/f(频率)；频率×潮气量=每分通气量；潮气量确定、流速决定时间。根据以上公式,确定其中三个,就可调节所有参数。
3.确定FiO2 一般从0.3开始,根据PaO2的变化逐渐增加,长时间通气时不超过0.5,防止氧中毒。
4.确定PEEP 当FiO20.6而PaO2仍小于8.0kPa,应加用PEEP并将FiO2降至0.5以下。
5.确定报警限和气道压 安全阀不同呼吸机的报警参数不同,参照说明书调节。气道压安全阀或压力限一般调在维持正压通气峰压之上0.49～0.98kPa。
（摘自《临终关怀》第十五章第四节）
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作者简介孟宪武，年天津市生人，天津医科大学临终关怀研究中心副主任、副研究员，中国心理卫生协会临终关怀专业委员会副主任委员兼秘书长、《临终关怀杂志》常务副主编。曾从事过内科、外科等医学临床诊疗工作，现主要从事临终关怀学、医学伦理学和人类死亡学的研究、教学和临床工作。代表著作有《安乐死之辩证观》、《人类死亡学论纲》、《话说临终关怀》、《中国临终关怀研究》等，主编或合写专著18部，发表论文50余篇，在中国临终关怀学和医学伦理学领域中有一定的影响。
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