翻译、编辑：顾乔
（续）
镇静剂
丙泊酚和咪达唑仑(均为GABA受体激动剂)可减少呼吸驱动，引起免疫抑制，并可诱导深度镇静。丙泊酚比咪达唑仑更受青睐，因为它不太可能导致镇静延迟和/或谵妄，更容易滴定，而且其清除率不依赖于肝肾功能。然而，丙泊酚可能导致高甘油三酯血症和丙泊酚输注相关综合征(PRIS)（通常剂量≥60mcg/kg/min）。右美托咪定，一种α-2受体激动剂，不引起免疫抑制或减少呼吸驱动，具有适度止痛特性，与丙泊酚和咪达唑仑不同，可改善睡眠，并可能与较低的谵乱发生率有关。仅使用右美托咪定无法达到非常深的镇静效果。在一组被作为ICU患者机械通气镇静基础药物的大样本RCT研究中，三分之二随机分配到右美托咪定的患者同时也使用了丙泊酚，两组的结果相似。对于需要深度镇静的ARDS患者，当他们未持续使用阿片类药物、丙泊酚和右美托咪定充分镇静时，静脉咪达唑仑或其他安定类的药物可能是需要的。然而，苯二氮卓类药物与谵妄的高风险有关。挥发性麻醉剂(如异氟醚、七氟醚)会引起轻微到深度的镇静，即使是对那些苯二氮卓类药物和阿片类药物难以起到镇静效果的患者。有单中心RCT显示，与丙泊酚或咪达唑仑相比，七氟醚与更短的唤醒和拔管时间有关。当七氟醚与咪达唑仑在ARDS患者中比较时，其患者氧合改善，肺泡/全身炎症与肺上皮损伤减少。一项正在进行的使用挥发性麻醉药的ICU镇静III期大型试验的结果尚待公布(临床试验网站:NCT)。ICU吸入镇静需要专门的设备(带湿化/抗菌特性的内联微型汽化器)、监测(潮气量、挥发性物质的吸气末气体浓度和CO2，体温监测以防出现恶性高热)和气体清除。当一个专用ICU装置用于吸入镇静，已具有热湿交换特性，将不能使用加热加湿装置。ICU团队在实际使用吸入镇静前应熟悉这些技术问题。
适用于ARDS患者的全身镇痛/镇静方法:主张以通气控制为主的策略
为了改善患者的预后、促进患者快速康复和脱离ICU，全球镇痛/镇静策略如ABCDEF集束化治疗，已被大型多中心研究描述和验证:[A]疼痛的评估和处理；[B]觉醒和呼吸尝试；[C]选择最佳镇静药物(尽可能避免使用苯二氮卓类药物)，并滴定至尽可能轻的镇静水平；[D]谵妄的评估和管理；[E]早期动员；[F]如果可能的话，家庭参与。
在ARDS患者中，深度镇静虽然并非总是必要的，但可用于维持肺保护设置或人机不同步。标准的镇痛优先策略、减少呼吸机不同步调整和控制患者呼吸驱动可以避免增加镇静剂量。维持自主呼吸可能对ARDS患者有益。在LUNG-SAFE研究中，自主呼吸的患者比不允许自主呼吸的患者需要镇静的可能性更小;自主呼吸与增加无呼吸机天数和缩短ICU住院日有关。无ARDS患者的RCT显示，早期自主呼吸也与保留镇静和减少呼吸机使用天数有关。然而，在支持自主呼吸的同时，也要注意病人的过度努力，因为镇痛/镇静不足也可能会由于过强吸气努力而损伤膈肌和肺。在另一个极端，过度镇痛/镇静可能导致膈肌萎缩。
在增加镇静深度之前先使用机械呼吸机可以被认为是一线策略。用于ARDS患者的ABCDE集束化治疗，一个“R”考虑到“呼吸驱动控制”可能是一个有用的补充。这可以通过在增加镇静剂和止痛药或转向NMBAs之前优化呼吸机设置，以针对患者呼吸机同步来实现。在可能的情况下治疗高热和酸中毒也可以减少呼吸驱动。对此提出了一种机械通气调整策略(图2)，虽然还需要更多的数据来验证这一新想法，但ABCDEF+R可能是用于一般ARDS患者镇静的新治疗包。图3显示了ACBDEF治疗包与新增加的R。
俯卧位病人的镇痛镇静作用
在ARDS患者中，当PaO2/FIO2比率mmHg时，推荐俯卧位，因为它已被证明可以提高入选患者的生存率。这一结果是通过深度镇痛和镇静，以及NMBAs在大多数患者中获得的。在最近的一项观察研究中，87%的急性呼吸窘迫综合征患者接受了NMBA治疗，97%接受了镇静治疗。俯卧位有利于病人预后的机制包括气体交换改善、呼吸系统顺应性改善和肺保护。尽管在俯卧位使用NMBA的绝对必要性还有待评估，但NMBA的使用可以促进翻转过程并限制相关的气压性创伤(即咳嗽和患者/呼吸机不同步)。在许多俯卧位患者中，考虑避免NMBA是合理的。
镇静/镇痛必须在翻转与俯卧时需要进一步优化，因为俯卧姿势可能是痛苦的。然而，目前还没有关于俯卧位镇静的前瞻性研究，无论NMBAs是否使用。最近的非对照研究报道了在轻镇静(挥发性麻醉剂)辅助呼吸下插管ARDS患者和无镇静的非插管患者俯向通气的可行性和安全性。
ECMO患者的镇痛和镇静
大多数关于危重患者镇静的考虑也适用于ECMO患者。然而，有一些具体的方面需要讨论。ECMO对于患者而言是一个附加的器官，它包括体外血管(聚氯乙烯管)和实质(肺膜)。这种人工肺的存在有两个主要的潜在风险。
首先，患者有额外的风险，即ECMO回路移位/故障，特别是血管内套管(通常为静脉-静脉通路)。这样的事件，可能是由病人的运动/躁动，有潜在的致命后果。因此，ECMO患者通常是深度镇静和经常肌肉麻痹状态。这种方法，旨在避免套管移位，在ARDS的超急性期ECMO启动时仍然经常使用。然而，近年来，人们对ECMO患者的轻度镇静越来越感兴趣---“清醒ECMO”方法。这一非传统并且具有挑战意味的做法，是一种策略，旨在避免深度镇静在ECMO期间。这种方法甚至可能允许仍在使用ECMO的患者断奶和拔除气管插管，从而降低与镇静和有创机械通气相关的风险。此外，在仍使用ECMO时，早期物理康复的表现也是可能的。然而，目前关于这种方法的可行性和安全性的证据有限。
第二个相关的潜在改变是，体外系统的存在有可能显著改变几种药物的药代动力学，从而降低它们的生物利用度。由于分布和隔离量的增加，特别是体外系统中亲脂性药物，血浆药物浓度可能低于预期。因此，仔细监测ECMO患者的镇静水平是非常重要的。
COVID-19患者的镇痛和镇静
从COVID-19大流行的早期经验来看，镇静方法发生了变化，趋向于深度镇静，苯二氮卓注射液的使用再次出现。这是由于丙泊酚和芬太尼的短缺以及人们担心COVID-19导致的肺部损伤可能不同，需要更积极的需要深镇静的通气策略。此外，担心俯卧位时的躁动与意外拔管可能造成医疗人员的暴露。然而，每天增加的不必要的机械通气相关并发症的风险，包括需要紧急救援干预措施的情况(如气管导管阻塞或移位)，由于此时医疗人员不能有足够的时间来保护自己，导致污染的风险更高。医疗保健提供者的保护问题至关重要，但在标准程序中病毒飞沫化的风险可能被高估了。因此，卫生保健提供者可能应该把重点放在支持性管理的基本原则上，即使是在COVID-19患者的ARDS中---即PADIS指导方针和ABCDEF治疗包。为了优化呼吸机策略，可能必须改进复杂的镇痛/镇静策略和呼吸机设置/呼吸驱动策略，可以在ABCDEF的首字母缩略词中添加一个“R”(图3)，以增强此包中先前得到良好验证的部分影响。
镇痛
根据最近的指南，镇静前应优先考虑镇痛，考虑镇痛优先和/或基于镇痛的策略。最常用的静脉阿片类药物包括氢吗啡酮、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼和吗啡，对于后者在肾脏损害的情况下要小心。多模式镇痛方法中可以使用阿片类保留药物(如加巴喷丁、对乙酰氨基酚、奈福泮、利多卡因、卡马西平、可乐定、右美托咪定和低剂量氯胺酮)，另外还有一个好处就是这些药物具有镇静作用。
非甾体抗炎药应在所有危重患者(有或无ARDS)中慎用，因为在这一人群中副作用风险较高，包括免疫抑制和肾损伤。必要时应使用局部和/或区域麻醉，特别是在外伤或手术后。
镇静
镇静剂的选择取决于所需的镇静深度、遗忘效果的需要和滴定的容易度。对于大多数机械通气患者，丙泊酚和右美托咪定是理想的药物，连续输注咪达唑仑是二线选择。这些药物的短缺是一个极大的挑战，特别是当需要深度镇静时，例如在治疗性麻痹的情况下。如果需要的话，其他苯二氮卓类药物，氯胺酮，苯巴比妥，挥发性麻醉剂(如七氟醚，异氟醚)，甚至-羟基丁酸钠(GHB，γ-OH)也可用于实现深度镇静。当患者不需要深度镇静时，替代药物包括：治疗焦虑的低剂量间歇苯二氮卓(劳拉西泮、地西泮、氯硝西泮)、抗精神病药物(左丙嗪、洛沙平、氟哌啶醇、氰马嗪、氯丙嗪、喹硫平)和可乐定。其中许多药物尚未作为危重病人的主要镇静药物进行研究。
肌松药(NMBA)
尽管优化了呼吸机通气，持续输注顺阿曲库铵、阿曲库铵或罗库溴铵仍是主要保留给严重或难治性缺氧的ARDS患者。在药物短缺的情况下，保存这些药物的一种方法是间歇性地(大剂量使用)或在呼吸同步或神经肌肉监测的指导下“视需要”提供这些药物。如果可能的话，增加镁的注入可以增强NMBA效应。维库溴铵是另一种可能被考虑的药物，但在器官功能障碍，特别是肾衰竭的情况下与慢性麻痹有关。
结论
镇痛和镇静在ARDS患者的使用中具有挑战性，患者常需要深度镇静和必要时的肌松药物。为了缩短机械通气的时间，改善患者的预后，节省ICU资源，必须定期确认其适应证，并尽快考虑和应用现行的镇静/镇痛指南。管理呼吸机是最重要的，以避免不必要的深度镇静。ABCDEF方法可以增加一个新的字母“R”来表示呼吸驱动控制，ABCDEF-R适用于ARDS患者，更普遍适用于机械通气患者。虽然还需要证据来支持这种新方法。对于评估肌松/瘫痪患者镇痛/镇静的新型电生理工具的验证，以及快速消除时间的新药的疗效，还需要进一步的研究。这些新策略既可以避免药物的过度使用，也可以避免病人疼痛和痛苦症状的治疗不足。最后，将来自北美、欧洲和澳大利亚的专家分组的合作论文的使用应该被视为第一步，而与来自更多样化国家的专家进一步合作仍然是该领域未来工作的重要目标。
END
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