医疗决策前需三思
有位备考晋升中级职称的同仁向我分享了这样的一道题求解：这位同仁认为根据题干信息可以判断患者出现了肺性脑病，尤其是二氧化碳分压（PaCO2）高达80mmHg且患者神志朦胧，这是气管插管的适应症，所以应该选择“立即气管插管进行机械通气”这个选项，而不是"低流量持续吸氧"。真是这样吗？
并非如此。这是一道非常贴近临床实践的题。它提醒我们在处理临床问题时需要综合病情特点来进行分析。除了高碳酸血症和神志朦胧，题干中还有四个重要且关键信息我们不能忽视：1、患者发生病情变化的原因是服用了地西泮影响了呼吸功能，并非感染和多痰等原因。
2、根据病史，患者存在慢性呼吸衰竭，甚至可以断定存在慢性二氧化碳潴留。
3、血气分析示血液酸碱度（PH）7.30，血氧分压（PaO2）45mmHg，PaCOmmHg。
4、呼吸频率28次/分。
换言之，虽然患者存在高碳酸血症、神志朦胧和发绀，但结合同时存在上述四项病情信息，可以先采用吸氧（或无创呼吸机）改善通气。如果存在地西泮过量还可尝试予氟马西尼拮抗，而不是首选立即气管插管机械通气。为什么首选不是气管插管，而是吸氧和无创呼吸机等方式？患者反复咳喘20年（39岁开始发病），双肺可闻及哮鸣音，提示患者基础疾病为支气管哮喘。近5年来动则气急，并伴有尿少和双下肢浮肿，提示病情控制欠佳，肺功能差，合并慢性呼吸衰竭（慢性二氧化碳潴留），甚至伴有慢阻肺和肺心病的可能。
之所以不首选气管插管，而是首先采用吸氧和无创呼吸机等方式，那是因为：1、患者发生病情变化并非是感染和多痰等原因，而是服用了地西泮加重了呼吸衰竭。治疗上能维持生命体征及加快消除镇静剂的副作用，如果能采用无创方法，有创方法不作为首选。2、对于急性呼吸衰竭的患者来说，PaCOmmHg可导致昏迷，但对于有慢性Ⅱ型呼吸衰竭的患者来说，PaCOmmHg一般不至于引起昏迷，因为患者早已耐受一定范围内的高碳酸血症状态，而且PH3.0尚未达到气管插管指征——气管插管指征：PH＜7.30伴PaCO2＞50mmHg或PaCO2进行性升高。3、患者发绀较明显那是与缺氧有关，因为不吸氧状态下，PaO2仅有45mmHg。对于慢性高碳酸血症患者来说，不建议将血氧完全纠正，PaO2一般在60~80mmHg，因此只要合理控制性给氧，这类患者往往很容易改善缺氧，通常不建议面罩给氧（因此ABC都不是正确答案）。4、患者呼吸频率28次/分，这也未达到气管插管的指征。气管插管指征是：呼吸频率＞35次/分，或＜6~8次/分。综上所述分析，可见该患者的给氧方法并非必须气管插管，也不是备选答案中的ABC，因此，在备选答案中，D（低流量持续吸氧）为最佳答案。相关知识拓展此题的备选答案中没有无创呼吸机治疗这一选项。其实对于这类患者，无创呼吸治疗也是非常重要的，甚至作为首选。可能有人会提出疑问：“无创呼吸机不是用于意识清醒且能主动合作的患者吗？这个患者神志朦胧能用吗？”其实这是无创呼吸机特例优势——如果意识障碍是由CO2潴留引起或者镇静剂导致，且血压、心率和呼吸频率不在无创呼吸机禁忌症范围。除了病因治疗外，可以优先选择在严密监护下使用无创呼吸机。根据临床经验和研究文献，很多患者经过无创呼吸机治疗后，可改善神志和病情，从而减少气管插管、缩短住院天数及降低死亡率。毕竟合并慢性呼吸衰竭（如慢阻肺）患者一旦气管插管很难脱机。因此，懂得正确采用无创呼吸机治疗肺性脑病（CO2麻醉），帮助患者避免气管插管并提高救治成功率，是非常重要的。希望今日所讲对同仁有所帮助，祝大家有所收获。专家简介王生成副主任医师，海南省医学会医学科普青委会副主任委员，世界呼吸内镜协会理事
中国介入微创呼吸分会委员，海南省医学会呼吸专业委员，海南省慢阻肺联盟学术秘书
“医院院长联盟”新冠肺炎指导专家，海南省疫情防控督导专家
国内知名医疗资讯平台之一“医学界”专栏作者；“医生站全国十佳讲师、最佳人气讲师”；“基层医师公社”特约撰稿人；“科普中国－科普百科”审稿专家
《新冠肺炎典型病例临床解析》副主编；《肺部疾病超声诊断临床解析》编委
多次参加国家级及省级学术交流并登台讲课，并多次受省电视台和市电视台邀请录制节目
专长于慢阻肺、哮喘、肺炎、呼吸衰竭、烟草依赖、胸腔疾患等疾病的临床诊治，并擅长支气管镜、内科胸腔镜、呼吸机支持、肺功能检测分析等技术，并具有丰富的呼吸急危重疾病抢救经验
参考资料：[1]刘又宁.呼吸内科学高级教程.中华医学电子音像出版社..[2]俞森洋,蔡柏蔷,呼吸内科主治医生问（第3版）..10.[3]葛均波,徐永健,王辰.内科学（第9版）.人民卫生出版社..[4]中国医师协会急诊医师分会,中国医疗保健国际交流促进会,急诊急救分会,国家卫生健康委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会.无创正压通气急诊临床实践专家共识(）.临床急诊杂志..20(1):1-12.[5]中华医学会呼吸病学分会呼吸生理和重症监护学、《中华结核和呼吸杂志》编委会,生理呼吸无创正压通气临床应用专家共识（年）.中华结核和呼吸杂志..2:86-98.[6]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,中国医师协会呼吸医师分会,慢性阻塞性肺疾病工作委员会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（年修订版）.中华结核和呼吸杂志..44(3):-.本文来源：科普医哥
本文作者：王生成海南医学医院
责任编辑：大力
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