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E哥
纤维结肠镜检查作为下消化道疾患的终末性检查手段,在临床上的应用日益广泛.但作为一项侵入性的检查手段,常常会给患者带来不同程度的疼痛不适及紧张焦虑等身心感受,从而使许多患者感到难以接受,甚至可能延误病情导致严重后果.因此目前临床上多选择在静脉麻醉下进行以减少不适,目前临床上有多种药物及给药途径可以选择,其中又以静脉复合异丙酚和芬太尼应用最为广泛.
麻醉方法
每组患者常规开放右上肢静脉通路,取左侧卧位于检查车上,常规以8L/min流量持续面罩吸氧,同时连接各项监测.PCAS组:在麻醉前评估时详细向患者讲解自控泵的使用方法并确认每一名患者均能掌握.首先接自控镇痛泵,负荷剂量设为3mL,继之0.01mL/(kg?min)的速度持续泵入异丙酚与瑞芬太尼的混合药液(每毫升含异丙酚4mg,瑞芬太尼10μg),待负荷量输注完毕3min后即可开始检查,术中患者根据自身感觉按压自控手柄,每按压一次可快速推注药液1mL,锁定时间为1min.由于该型号自控镇痛泵最大输出速度为99mL/h,因此快速推注1mL混合药液需耗时36s.TIVA组:静脉缓慢推注芬太尼1μg/kg,咪唑安定0.02mg/kg,2min后缓慢推注异丙酚0.8-1mg/kg(时间60s),待患者意识消失呼之不应即可开始检查,术中间断给予异丙酚以维持听觉诱发电位指数(auditoryevokedresponseindex,AAI)于30-40之间.
讨论
本试验所采用复合自控镇痛镇静方案包括:负荷剂量+持续剂量+自控剂量,其优点如下:首先使用负荷剂量可明显缩短药物的起效时间,从而提高了临床工作的效率;其次使用低浓度的维持剂量更容易保持一个较为稳定的血药浓度;另外适当剂量的自控剂量则可为每一位患者提供个性化的镇痛镇静.呼吸抑制是阿片类药物的常见不良反应,瑞芬太尼也不例外且呈剂量依赖性.因此在本试验中我们关心的首要问题是瑞芬太尼对呼吸的抑制作用,Gold等的一项研究表明在门诊外科手术中以1μg/kg的初始剂量继之以0.1μg/(kg?min)的速度维持能提供满意的镇痛效果而无明显的呼吸抑制.与之前的研究相比,我们使用了0.5μg/kg的初始剂量和0.1μg/(kg?min)的维持剂量,而且我们把自控泵的最大速度限制为0.2μg/(kg?min).在本研究中我们发现在PCAS组在各个时点的EtCO2及SPO2无统计学差异且无患者感觉到明显的呼吸困难.在本项试验当中我们使用了EtCO2来监测呼吸功能的变化,虽然在非气管插管患者进行呼气末二氧化碳监测是否有其实用价值仍有待探讨,在本试验中但我们发现,只要其采样管的位置安放准确是可以较为准确的反映呼吸的具体变化并较SPO2更为灵敏.
总之,本研究表明使用瑞芬太尼与异丙酚混合溶液进行自控镇静镇痛能够比传统的静脉全身麻醉提供更良好的循环系统稳定性,更迅速的麻醉后恢复,有可能成为结肠镜检查的镇静镇痛方式的一个理想的选择.
（世界华人消化杂志年10月18日第22卷第29期）
作者：宋华勇,李军祥,刘娟,郑剑桥,王晓,王春晖,张光信
编辑：E哥
