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一、单选题
1
结核结节的病理改变与结核分枝杆菌的哪种成分有关
A.糖蛋白
B.蛋白质
C.脂肪
D.类脂质
E.维生素
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D
2
肺结核复治病例选择抗结核药物的常用方法为
A.复治病例即初治失败或治疗后复发者，则应依据既往用药史，考虑耐药性存在的可能而定。不选用一线药和/或二线药
B.采用耐药发生较晚的对氨基水杨酸钠
C.选用患者以前未用或曾规则联合用过的药物2~3种
D.常用的药物选用4~5种,等待培养及药物敏感试验报告
E.复治涂阳肺结核2HRZ/4HR
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D
3
关于PPD皮试,下列哪项错误
A.于前臂掌侧中下1/3交界处注射
B.一般注射0.1ml,5个结核菌素单位
C.在美国及非结核分枝杆菌感染较多的地区,硬结≥10mm为阳性，硬结≥20mm或有水疱、坏死者为（+++）或（++++），属强阳性
D.皮内注射PPD5IU后48~72小时，注射部位出现红润或硬结，硬结≥5mm者为阳性
E.测量局部红晕直径判断反应强度
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E
4
原发型肺结核，其最常见的自然演变过程是
A.淋巴结核
B.发展为肺门淋巴结结核
C.自然吸收或钙化
D.粟粒型肺结核
E.结核性胸膜炎
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C
5
浸润性肺结核与慢性纤维空洞性肺结核分型的依据是
A.咳嗽、咳痰症状
B.胸部X线片改变
C.痰菌检查
D.查体
E.PPD
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B
6
关于肺扩散容量的描述，错误的是
A.老年人低于青年人
B.分压差增大时增加
C.运动时增加
D.肺泡膜面积缩小时减少
E.女性高于男性
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E
7
ml血液所能携带氧的最大量取决于血液
A.氧分压
B.二氧化碳分压
C.pH值
D.2,3-DPG含量
E.血红蛋白浓度
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E
8
内呼吸指的是
A.肺泡和肺毛细血管血液之间的气体交换
B.组织细胞和毛细血管血液之间的气体交换
C.线粒体膜内外的气体交换
D.组织细胞间的气体交换过程
E.细胞内各细胞器之间的气体交换
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B
9
肺心病合并心衰者，老年男性，其血气为：pH7.52,PaCO.3mmHg,HCO-mmol/L。该患者酸碱失衡类型为
A.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒
B.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒
C.呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒
D.呼吸性酸中毒
E.呼吸性碱中毒
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A
pH7.52碱血症，HCO-mmol/L，与pH方向一致，故考虑代谢性碱中毒，PaCO.3mmHg，结合病史，考虑利尿导致，慢性呼酸代偿极限45~46mmol/L；故该患者诊断呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒。
10
支气管扩张患者因感染反复加重多次住院，再次因感染加重行抗感染治疗时，应特别注意的病原体是
Ａ.肠杆菌
Ｂ.耐甲氧西林金黄色萄萄球菌
Ｃ.军团菌
Ｄ.铜绿假单胞菌
Ｅ.耐青霉素肺炎链球菌
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D
11
浸润性肺结核自然演变过程中，下列哪种情况最常见
A.亚急性血行播散
B.空洞形成和病灶沿支气管播散
C.干酪性肺炎形成
D.慢性纤维空洞性肺结核
E.结核球形成
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B
12
引起胸腔积液的最常见病因是
A.结核性胸膜炎
B.化脓性胸膜炎
C.膈下脓肿
D.充血性心力衰竭
E.肺癌
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A
13
女，50岁。右下肺脓肿，内科积极治疗4个月，症状改善，胸片有3cm大小厚壁空洞。下一步治疗应首选
A.气管内给药
B.体位引流
C.经纤支镜灌洗吸引
D.继续抗生素治疗
E.胸外科手术
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E
14
男性，62岁。因骨关节疼痛2个月就诊。X线胸片检査发现右上肺2.5cm×3.0cm大小肿块。为进一步确诊，需进行哪一项检查
A.CT扫描
B.痰脱落细胞
C.经皮或经支气管穿刺肺活检
D.肿瘤标志物检测
E.经支气管针吸活检术
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C
15
流感的预防措施中，下列哪项是错误的
A.对流感患者进行隔离及治疗
B.流感流行前接种流感疫苗，是最有效的预防手段
C.流感流行前，给所有易感者预防性口服奥司他韦
D.减少公众集会活动
E.保持良好的个人卫生习惯也可预防流感
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C
16
应用呼吸机对ARDS患者治疗的最佳通气模式是
A.呼气末正压通气(REEP)
B.压力支持
C.同步间歇指令通气
D.控制通气
E.吸气末正压通气
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A
17
1
肾病综合征应用泼尼松治疗成功的关键是
A.加用利尿剂
B.合用抗生素
C.合用环磷酰胺
D.激素初量大，疗程长，停药慢
E.合用消炎痛
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C
甲状腺次全切除术，妊娠至中期可行手术治疗，其余选项中的治疗为禁忌。
呼衰患者血气分析结果：pH7.，PaCOmmHg，PaOmmHg，HCO-.6mmol/L，BE-5mmol/L。据此结果，诊断该患者酸碱失衡类型是
A.呼酸合并代酸
B.呼酸合并代碱
C.代碱
D.代酸
E.呼酸
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A
18
慢性肺心病急性呼吸道感染导致心力衰竭的主要因素为
A.感染高热加重了心脏的负荷
B.心率加快加重了心脏负荷
C.细菌毒素对心肌的毒性作用
D.继发性红细胞增多加重了心脏负担
E.缺O2和CO2潴留引起了肺小动脉痉挛
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E
19
下列哪项超声心动图检查结果不支持肺心病的诊断
A.右室流出道内径≥30mm
B.右室前壁增厚
C.右心内径≥20mm
D.左右心室内径的比值＞2
E.右肺动脉内径及右房增大
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D
20
下列哪项不能作为肺心病的诊断依据
A.肺动脉瓣第二心音亢进
B.剑突下心脏收缩期搏动
C.肝肋下3cm
D.肝颈回流征阳性
E.下肢水肿
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C
21
关于肺动脉高压的描述，不正确的是
Ａ.肺动脉收缩压和平均压分别超过２０ｍｍＨｇ和１５ｍｍＨｇ，称肺动脉高压
Ｂ.肺毛细血管压力及肺静脉压力正常
Ｃ.肺血流量增加者称为高流量性肺动脉高压
Ｄ.小血管和毛细血管痉挛所致肺循环阻力增高而引起者称为阻塞性肺动脉高压
Ｅ.Ｘ线可见肺动脉段突出、残根征及肺门舞蹈
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A
22
患者，女性，75岁，有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿病史20余年。近4年来反复双下肢水肿，此次病情加重，口唇发绀，神志恍惚，双下肺闻干湿性啰音，心率次/分，有早搏。判断该患者有无缺氧的最敏感指标为
A.肺功能中的FEV1
B.动脉血氧含量
C.动脉血氧分压
D.血pH
E.动脉血氧饱和度
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C
23
当肺静脉压力大于３.３３ｋＰａ（２５ｍｍＨｇ）时，不应出现下列哪一项表现
Ａ.少量胸腔积液
Ｂ.ＫｅｒｌｅｙＡ线
Ｃ.ＫｅｒｌｅｙＢ线
Ｄ.两肺门不对称，右肺门小于左肺门
Ｅ.肺纹理模糊和增粗
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D
24
严重慢性阻塞性肺疾病患者，长期氧疗的指征是
A.严重呼吸困难发作
B.慢性肌消耗和体重减轻
C.肺心病患者及慢性呼吸衰竭休息状态下低氧血症
D.慢性肺泡通气不足
E.反射性支气管痉挛
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C
25
ＣＴ诊断肺栓塞的直接征象是
A.患侧肺透亮度增高
B.ＣＴ增强扫描示肺动脉主干内充盈缺损区
C.ＣＴ增强扫描示尖端指向肺门的楔状明显强化区
D.患侧肺透亮度减低
E.患侧肺血管影减少
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B
26
患者，男性，２８岁。咳嗽、咳痰１个月余，近１周低热，体温３７.５～３８.０℃，门诊抗炎治疗效果不佳。胸片示右上肺一含气空洞，内未见液气平面，周围可见多处小斑片影。最可能的诊断为
A.肺脓肿
B.错构瘤
C.肺大疱
D.肺结核
E.肺支气管囊肿
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D
27
肺癌支气管动脉化疗的适应证不包括
A.晚期不能手术的肺癌，无远处转移者
B.肺癌并严重肝功能损害
C.肺癌手术治疗前局部化疗
D.肺癌术后复发者
E.肺癌并肾功能正常
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Ｂ
28
肺内发生钙化的转移瘤，原发灶可为
A.乳腺癌
B.骨肉瘤
C.恶性甲状腺肿瘤
D.前列腺癌
E.以上均有可能
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E
29
以下关于胸部影像表现，正确的是
A.常规胸部ＣＴ扫描肺窗显示肺叶间裂呈乏血管带
B.常规胸部ＭＲ扫描可以显示肺叶的划分
C.条件合适的胸部Ｘ线正位片不应显示胸椎
D.胸部Ｘ线正位片上的乳头影位于第５肋间且一定为双侧对称
E.胸部Ｘ线正位片上，一般左膈面高于右膈面１～２ｃｍ
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A
30
小叶中央型肺气肿的病理改变是
A.一级、二级呼吸性细支气管狭窄，肺泡管、肺泡囊、肺泡扩张
B.终末细支气管以下结构全部扩张
C.肺泡管、肺泡囊、肺泡扩张
D.终末细支气管或一级呼吸性细支气管狭窄，其远端二级呼吸性细支气管扩张
E.呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡扩张
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D
31
下列各项检查对诊断慢性阻塞性肺疾病最有意义的是
A.体格检查有桶状胸、发绀
B.心电图呈低电压
C.胸部X线示肺透亮度增加，肋间隙增宽
D.血气分析PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg
E.肺功能FEV1／FVC＜60％，MVV实测值／预计值＜60％
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E
32
女性，58岁。确诊为慢性阻塞性肺疾病15年，加重一周入院。入院时神志清楚，动脉血气分析示PaCOmmHg，PaOmmHg，吸入40％浓度氧后，患者呼之不应，查动脉血气分析示PaCOmmHg，PaOmmHg。患者出现意识障碍的原因是
A.感染加重
B.气道阻力增加
C.呼吸中枢受到抑制
D.脑血管意外
E.感染中毒性脑病
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C
33
对年老体弱、痰量较多且无力咳痰的慢性支气管炎患者，不宜使用的药物为
A.氧氟沙星
B.溴己新
C.羧甲司坦
D.氨溴索
E.可待因
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E
34
反复肺部感染造成肺气肿的主要机制是
A.使α1-抗胰蛋白酶的活性降低
B.破坏小支气管壁软骨而失去支架作用
C.使细支气管管腔狭窄而形成不完全阻塞
D.肺组织供血减少致营养障碍而使肺泡壁弹性减退
E.使白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶增加而形成肺大疱
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E
35
男性,21岁。诊断为肺结核1个月，对利福平、吡嗪酰胺过敏，如需采用含氨基糖苷类药物治疗，正确的选择应是
A.先链霉素，后卡那霉素或阿米卡星(丁胺卡那霉素)
B.持续卡那霉素
C.同时应用链霉素及喹诺酮
D.同时卡那霉素和丁胺卡那霉素
E.先用卷曲霉素,后链霉素
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A
二、多选题
1
支气管镜下活检前，需要停用的药物包括
A.丹参
B.氯吡格雷
C.低分子肝素
D.华法林
E.拜瑞妥
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BCDE
气管镜检查活检前，停用抗凝药物。
2
慢性阻塞性肺疾病行支气管镜检查前，应进行下列哪些检查
A.胸部核磁
B.肺功能检查
C.动脉血气分析
D.如果有PaCO2增高，应吸氧后复查动脉血气分析
E.血型
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BCD
慢性阻塞性肺疾病行气管镜检查前，需行肺功能、动脉血气等检测。
3
慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿时，可有下列哪些变化
A.桶状胸，呼吸运动减弱
B.肺泡呼吸音降低，吸气期延长
C.阻塞性肺气肿为永久性改变
D.并发肺源性心脏病时，心脏浊音界必定扩大
E.肺肝界下移
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ACE
慢阻肺体征：①视诊及触诊：胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽(桶状胸)，部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等;触觉语颤减弱。②叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。③听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和/或湿性啰音。
4
慢性肺源性心脏病,肺、心功能失代偿期使用利尿剂应掌握的原则是
A.作用快速的利尿剂
B.作用缓和的利尿剂
C.注意补充电解质
D.大剂量利尿剂
E.小剂量利尿剂
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BCE
5
患者，女性，３７岁。妇科手术后５天，出现发热伴呼吸急促３天。既往呼吸系统无基础疾病。体检：双肺听诊满部湿音和哮鸣音。胸部Ｘ线片提示双肺渗出性改变。血气分析：吸氧５０％时，ＰａＯ２５５ｍｍＨｇ；加用５ｃｍＨ２Ｏ呼气末正压后，ＰａＯ２为６５ｍｍＨｇ。这现象给予下列哪些提示
Ａ.无论是ＡＥＣＣ还是柏林定义，Ｐ／Ｆ比值波动在１１０～１３０，属于中度呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）范畴，患者在加用呼气末正压后动脉氧分压改善，提示存在肺泡萎陷，可进一步增加ＰＥＥＰ数值
Ｂ.患者只要氧分压维持在６０ｍｍＨｇ以上，即可不用调整呼吸机参数
Ｃ.继续调节呼吸机参数，调高ＰＥＥＰ数值，逐步降低吸氧浓度，目前ＰＥＥＰ水平可以再提高
Ｄ.可进一步增加吸氧浓度至ＰａＯ２８５ｍｍＨｇ以上比较安全
E.需要给予支气管舒张剂，以改善呼吸道痉挛
点击空白处查看答案
ACE
ＰＥＥＰ临床意义在于防止肺泡陷闭，故治疗ＡＲＤＳ可考虑ＰＥＥＰ持续滴定，治疗ＡＲＤＳ可考虑给予支气管舒张剂解除气道痉挛。
6
关于各种抗结核药物的相关不良反应，描述正确的是
A.链霉素——肝毒性、肾毒性、末梢神经炎
B.异烟肼——听力减退、肝毒性、关节痛
C.吡嗪酰胺——血尿酸增高、痛风样关节炎、肝毒性
D.利福平——肝毒性、变态反应、胃肠道反应
E.乙胺丁醇——肾毒性、听力障碍、视力障碍
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CD
异烟肼为肝毒性；链霉素主要为听力障碍、眩晕、肾功能障碍、过敏反应；利福平为肝毒性、胃肠反应、过敏反应；吡嗪酰胺为肝毒性、胃肠反应、过敏反应、高尿酸血症；乙胺丁醇为视力障碍、视野缩小。
7
治疗活动性肺结核的二线抗结核药物中，仅对细胞外结核菌有杀菌作用的药物是
A.对氨基水杨酸、异烟肼
B.加替沙星
C.吡嗪酰胺
D.卡那霉素
E.环丙沙星
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BDE
肺结核二线抗结核药物:包括卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素(CPM)、喹诺酮类、对氨柳酸(PAS)、乙硫异烟胺(ETH)、丙硫异烟胺(PTH)、环丝氨酸(CS)。其中，仅对细胞外结核菌有杀菌作用的药物有卡那霉素、加替沙星和环丙沙星。
8
原发型肺结核的病理特点有
A.病灶多位于肺尖部
B.常循血道播散
C.常循淋巴道播散
D.常为浸润性肺结核
E.常为结核球
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BC
原发综合征的发展：首先吸入结核杆菌形成原发病灶，结核杆菌被未活化的AM吞噬，在AM内繁殖，并经淋巴管送至相应肺门及纵隔淋巴结，故形成原发灶、淋巴管炎、淋巴结；也可经淋巴、血液循环播散至全身，甚至发生威胁生命的粟粒型结核病或结核性脑膜炎。
9
下列对非结核分枝杆菌性肺病的描述，正确的是
A.根据症状用药
B.疗程8个月
C.疗程在抗酸杆菌转阴后再持续12~24个月,至少12个月
D.首选异烟肼+利福平+吡嗪酰胺
E.常选克拉霉素+乙胺丁醇+利福霉素类+呼吸喹诺酮类
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CE
化疗取决于正确的菌型鉴定，不同菌型的化疗选择不同。堪萨斯分枝杆菌对主要抗结核药尚敏感。英国胸科学会主张ＲＭＰ+ＥＭＢ联合方案，疗程９个月足够。治疗期间痰菌转阴率１００％，复发率４％。我国推荐按药敏高低顺序选择下列方案：①ＲＭＰ+ＥＭＢ+IＮＨ；②ＲＭＰ+１３２１ＴH+ＥＭＢ+IＮＨ；③IＮＨ+SＭ+ＥＭＢ。疗程１２个月。
10
下面哪些需要行非结核性分枝杆菌检查
A.痰标本培养阳性，菌落状态及生长情况与人型结核菌不同者
B.初治病人首次分离出分支杆菌，而对一线及二线部分抗结核药物耐药者
C.已诊断为肺结核病人，应用各种抗结核药物治疗无进步，痰菌仍呈阳性者
D.新发现的肺结核病人，具有新鲜空洞、病变广泛而症状轻微或正规化治疗３～６个月仍反复排菌者。无空洞的浸润病灶正规化疗６个月以上仍反复排菌者
E.痰中发现抗酸杆菌而临床症状表现与肺结核相符
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ABCD
E应该是“痰发现抗酸杆菌与临床不相符，需要行非结核分枝杆菌检查”。
11
对治疗哮喘药物的描述，以下正确的是
A.控制药物是指需要长期每天使用的药物
B.可分为控制药物和缓解药物
C.控制药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制水平
D.控制药物的代表性药物为速效吸入β受体激动剂
E.缓释茶碱为缓解药物
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ABC
哮喘药物分为控制性药物和缓解性药物，前者是需要长期使用的药物，主要用于治疗气道慢性炎症，使哮喘维持临床控制，亦称抗炎药，如：ICS、白三烯调节剂、长效β2受体激动剂、缓释茶碱、色甘酸钠、抗IgE抗体、联合药物（如ICS/LABA）；后者是指需使用的药物通过迅速解除气管痉挛而缓解哮喘症状，亦称为解痉平喘药，如：SABA、SAMA、短效茶碱、全身糖皮质激素，（见8版内科书P33页）。故除外D、E。
12
关于β2受体激动剂的描述，下列哪几项是错误的
A.舒张支气管、缓解哮喘症状
B.减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放
C.增加微血管的通透性
D.增加气道上皮纤毛的摆动
E.上调炎性细胞和结构细胞的β2受体
点击空白处查看答案
CE
β2受体激动剂主要通过气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的β2受体的作用，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加上皮纤毛的摆动等，缓解哮喘症状。故本题选C、E。
13
下列哪些对气管或隆突部位的肺癌与支气管哮喘的鉴别有意义
A.哮喘进行性加重
B.支气管扩张剂疗效不佳
C.纤维支气管镜检查
D.X线胸部平片
E.血气分析
点击空白处查看答案
ABC
大气道狭窄与支气管哮喘鉴别:①支气管舒张剂无效；②症状进行性加重；③纤支镜检查协助诊断。喘鸣、吸气时胸骨、锁骨上窝及肋间隙凹陷即“三凹征”，常见于喉、气管狭窄，如炎症、水肿、异物和肿瘤等呼气性呼吸困难。呼气相延长伴有哮鸣音见于支气管哮喘和阻塞性肺疾病等。
14
潮式呼吸的定义包括以下哪几项
A.连续≥3个中枢性呼吸暂停或中枢性低通气
B.呈渐增渐减的呼吸幅度的周期性改变，且周期的长度≥40秒
C.常见于OSAS患者
D.在至少2小时的睡眠监测中，中枢性呼吸暂停和/或中枢性低通气≥每小时5次
E.整晚呼吸暂停以阻塞性睡眠呼吸暂停为主
点击空白处查看答案
ABD
潮式呼吸（Cheyne-Stokesrespiration）又称陈-施呼吸，特点是呼吸逐步减弱以至停止和呼吸逐渐增强两者交替出现，周而复始，呼吸呈潮水涨落样。多见于中枢神经疾病、脑循环障碍和中毒等患者。潮式呼吸周期可长达30秒至2分钟，暂停期可持续5～30秒。
15
肺炎球菌肺炎时应用肾上腺皮质激素的适应证是
A.常规使用
B.病情严重，毒血症明显
C.预防中毒性休克
D.中毒性脑病
E.严重喘憋
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BD
肺炎球菌肺炎时，对于病情严重，毒血症明显，或发生感染中毒性休克，经补液、敏感抗生素和血管活性药物治疗后，仍不能缓解者，可酌情应用肾上腺皮质激素。但不能作为常规使用和预防用药。对中毒性脑病者使用糖皮质激素，可非特异性抗炎，减少血管与血脑屏障的通透性，也可用于治疗脑水肿。
三、共用题干题
1
男性，70岁。咳嗽、咳痰伴喘息20余年，加重1周，2天来高热、嗜睡。查体：嗜睡，球结膜水肿，皮肤红润，唇发绀不著，BP／97mmHg，呼吸30次／分，脉搏次／分，无颈静脉怒张，双肺可闻及干湿啰音，心脏不大，肝脾未触及，双下肢轻度凹陷性水肿，双侧腱反射减弱。WBC12.8×／L，N82%。
神志障碍最可能的原因是
1.神志障碍最可能的原因是
A.脑血管意外
B.低血糖昏迷
C.感染中毒性脑病
D.高血压脑病
E.肺性脑病
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E
结合病史，患者考虑慢性阻塞性肺病急性加重、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病，此次发病为感染所致，患者精神神志障碍考虑肺性脑病可能。
2
男性，70岁。咳嗽、咳痰伴喘息20余年，加重1周，2天来高热、嗜睡。查体：嗜睡，球结膜水肿，皮肤红润，唇发绀不著，BP／97mmHg，呼吸30次／分，脉搏次／分，无颈静脉怒张，双肺可闻及干湿啰音，心脏不大，肝脾未触及，双下肢轻度凹陷性水肿，双侧腱反射减弱。WBC12.8×／L，N82%。
为明确诊断，应尽快进行以下哪项检查
A.头颅CT
B.血气分析
C.血培养
D.脑电图
E.腰穿
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B
患者考虑肺性脑病，首先行动脉血气分析了解二氧化碳情况。
3
男性，70岁。咳嗽、咳痰伴喘息20余年，加重1周，2天来高热、嗜睡。查体：嗜睡，球结膜水肿，皮肤红润，唇发绀不著，BP／97mmHg，呼吸30次／分，脉搏次／分，无颈静脉怒张，双肺可闻及干湿啰音，心脏不大，肝脾未触及，双下肢轻度凹陷性水肿，双侧腱反射减弱。WBC12.8×／L，N82%。
以下处理不正确的是
A.通畅气道
B.低浓度持续吸氧
C.抗感染治疗
D.尽早使用利尿剂以减轻脑水肿
E.应用呼吸兴奋剂
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D
患者此次发病是由感染所致，故以低流量氧疗、抗感染、化痰、平喘对症治疗为主，患者呼吸衰竭可考虑应用呼吸兴奋剂。D暂不考虑。
4
男性，70岁。慢性咳嗽、咳痰14年，多为白黏痰，每年发作3个月左右，近半年来出现上二、三层楼气短，为明确诊断而就诊。查外周血白细胞为7.5×／L，中性72％，淋巴26％，嗜酸2％。尿常规正常。
下列检查中不应作为常规检查的是
A.血气分析
B.肺功能
C.心电图
D.胸部X线片
E.胸部CT
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E
该患者结合病史考虑慢性阻塞性肺病可能性较大，故需行基础相关检查，不能直接做胸部CT。
5
男性，70岁。慢性咳嗽、咳痰14年，多为白黏痰，每年发作3个月左右，近半年来出现上二、三层楼气短，为明确诊断而就诊。查外周血白细胞为7.5×／L，中性72％，淋巴26％，嗜酸2％。尿常规正常。
此患者胸部X线片最可能的表现是
A.双肺纹理增多、紊乱，伴双下肺片絮状阴影
B.双上肺纤维索条状阴影，伴左上肺厚壁空洞
C.肋间隙变窄，双肺透亮度降低，心脏扩大
D.肋骨走向变平，双肺透亮度增加，横膈降低，心影狭长
E.气管向右移位，左肺可见大片密度增高影
点击空白处查看答案
D
该患者最大可能是肺气肿，影像学特点为肋骨走向变平，双肺透亮度增加，横膈降低，心影狭长。
6
男性，70岁。慢性咳嗽、咳痰14年，多为白黏痰，每年发作3个月左右，近半年来出现上二、三层楼气短，为明确诊断而就诊。查外周血白细胞为7.5×／L，中性72％，淋巴26％，嗜酸2％。尿常规正常。
为明确疾病的严重程度及监测病情变化，最有价值的检查是
A.胸部X线片
D.胸部CT
C.肺功能
D.血气分析
E.磁共振
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C
该患者考虑COPD，首先行气流受限评估及GOLD分级。
7
患者，男，68岁。反复咳嗽、咳痰25年，劳累性呼吸困难5年，再次加重5天。查体：意识清楚，半卧位，三凹征阳性，双肺呼吸音低，双下肺可闻及干湿啰音，心率次/分，律齐，胸片未见双肺纹理模糊及肺气肿改变，给予鼻导管吸氧5L/min时，动脉血气为pH7.33，PaOmmHg，PaCOmmHg，诊断慢性支气管炎(急性发作期)、呼吸衰竭。
应首选的治疗方法是
A.负压通气
B.无创正压通气
C.降低吸氧流量
D.经口气管插管机械通气
E.经鼻气管插管机械通气
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C
根据氧浓度公式，患者吸氧浓度过高导致中枢呼吸抑制，故以降低氧流量为主。
8
患者，男，68岁。反复咳嗽、咳痰25年，劳累性呼吸困难5年，再次加重5天。查体：意识清楚，半卧位，三凹征阳性，双肺呼吸音低，双下肺可闻及干湿啰音，心率次/分，律齐，胸片未见双肺纹理模糊及肺气肿改变，给予鼻导管吸氧5L/min时，动脉血气为pH7.33，PaOmmHg，PaCOmmHg，诊断慢性支气管炎(急性发作期)、呼吸衰竭。
若采用无创正压通气，合理的初始选择是
A.选择定容型模式，给予大潮气量(12～15ml/kg)通气
B.加用高水平PEEP(15cmH2O)
C.选择PSV模式，通气压力从低水平开始
D.迅速补充碳酸氢钠，将pH纠正至正常范围
E.应用镇静剂
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C
采用无创通气首选S/TPSV，压力逐步滴定。
9
男性，53岁。寒战、高热1天。体温在39～40℃之间，乏力，纳差，右上胸痛，咳少量黏液痰。曾用复方新诺明及庆大霉素治疗3天，体温未降，咳嗽加重，咳出大量脓臭痰。查体：肺部无阳性体征，胸片如下图。
最可能的致病菌是
A.支原体为主
B.病毒
C.厌氧菌为主
D.真菌为主
E.大肠杆菌
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C
肺脓肿可由多种病原菌引起，多为混合感染，厌氧菌和需氧菌混合感染占90%。在肺脓肿感染时，厌氧菌是常见的病原体。
10
男性，53岁。寒战、高热1天。体温在39～40℃之间，乏力，纳差，右上胸痛，咳少量黏液痰。曾用复方新诺明及庆大霉素治疗3天，体温未降，咳嗽加重，咳出大量脓臭痰。查体：肺部无阳性体征，胸片如下图。
最可能的诊断是
A.急性肺脓肿
B.肺炎球菌肺炎
C.克雷伯杆菌肺炎
D.病毒性肺炎
E.支原体肺炎
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A
肺脓肿诊断：急性肺脓肿可有畏寒、高热，体温达39～40℃，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液脓痰，炎症累及壁层胸膜可引起胸痛，且与呼吸有关。病变范围大时可出现气促。如感染不能及时控制，可于发病后10～14天，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，每日可达～ml，是本病的特征表现。
11
男性，53岁。寒战、高热1天。体温在39～40℃之间，乏力，纳差，右上胸痛，咳少量黏液痰。曾用复方新诺明及庆大霉素治疗3天，体温未降，咳嗽加重，咳出大量脓臭痰。查体：肺部无阳性体征，胸片如下图。
根据诊断，病人的治疗方案应为
A.青霉素80万U肌内注射，Q6h，退热后3天停药
B.选用庆大霉素控制感染，退热后争取及早手术
C.选用链霉素、利福平、异烟肼强化治疗
D.可用多黏菌素治疗
E.青霉素万～0万U／d，静脉滴注4～6周，症状减轻后减半，维持至少2周
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E
肺脓肿的常见病原体有金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌，故选E。
12
男性，44岁。有咳嗽、咳痰史5年，伴喘息。入院前3天因受寒咳嗽，喘加重，咳黄痰入院。入院时查体：桶状胸，叩诊过清音，肺肝界右锁中线第7肋间，双肺干、湿啰音及散在哮鸣音，肺功能：FEV1／FVC为56%，MVV60%，VC降低，RV／TLC为43%。住院第2天，下蹲时用力过度出现胸痛，呼吸困难，查体：右胸叩诊鼓音，呼吸音消失，发绀。
此患者入院时最可能诊断为
A.支气管哮喘，肺气肿
B.支气管扩张症，肺气肿
C.慢性阻塞性肺疾病急性加重，自发性气胸
D.支气管肺炎并肺气肿
E.肺间质纤维化
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C
结合病史，患者既往有慢性阻塞性肺病病史，此次受凉急性加重，肺功能提示不可逆气流受限，住院第2天出现上述症状结合查体考虑气胸可能，故首选慢性阻塞性肺疾病急性加重、自发性气胸。
13
男性，44岁。有咳嗽、咳痰史5年，伴喘息。入院前3天因受寒咳嗽，喘加重，咳黄痰入院。入院时查体：桶状胸，叩诊过清音，肺肝界右锁中线第7肋间，双肺干、湿啰音及散在哮鸣音，肺功能：FEV1／FVC为56%，MVV60%，VC降低，RV／TLC为43%。住院第2天，下蹲时用力过度出现胸痛，呼吸困难，查体：右胸叩诊鼓音，呼吸音消失，发绀。
此患者诊断阻塞性肺气肿最重要的指标是
A.FEV1↓
B.MVV↓
C.RV↑
D.RV／TLC40%
E.PEF25%~75%↓
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D
诊断肺气肿最主要指标为RV／TLC＞40%，故选D。
14
男性，44岁。有咳嗽、咳痰史5年，伴喘息。入院前3天因受寒咳嗽，喘加重，咳黄痰入院。入院时查体：桶状胸，叩诊过清音，肺肝界右锁中线第7肋间，双肺干、湿啰音及散在哮鸣音，肺功能：FEV1／FVC为56%，MVV60%，VC降低，RV／TLC为43%。住院第2天，下蹲时用力过度出现胸痛，呼吸困难，查体：右胸叩诊鼓音，呼吸音消失，发绀。
该患者可能发生了什么并发症
A.肺大疱
B.自发性气胸
C.急性肺栓塞
D.主动脉夹层
E.肺不张
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B
住院第2天出现上述症状，结合查体，考虑气胸可能。
15
男性，20岁。近5年反复咳嗽、咳脓痰，抗炎治疗后病情可暂时短期缓解，但未系统体检。
询问病史时，需注意
A.过敏性鼻窦炎
B.麻疹、百日咳史
C.心肌炎史
D.风湿热史
E.药物过敏史
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B
反复感染是引起支气管扩张的最常见原因。肺结核、百日咳、腺病毒肺炎可继发支扩。曲霉菌和支原体以及可以引起慢性坏死性支气管肺炎的病原体也可继发支气管扩张。故选B。
16
男性，20岁。近5年反复咳嗽、咳脓痰，抗炎治疗后病情可暂时短期缓解，但未系统体检。
最急需进行的检查是
A.心电图
B.胸部X线平片
C.肺功能
D.HRCT
E.纤维支气管镜检查
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B
胸部X线平片检查经济、方便、快捷，故选B。
17
男性，20岁。近5年反复咳嗽、咳脓痰，抗炎治疗后病情可暂时短期缓解，但未系统体检。
最可能的诊断是
A.慢性支气管炎
B.阻塞性肺炎
C.早期肺癌
D.支气管扩张
E.支气管内膜结核
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D
反复咳嗽、咳脓痰病史，抗炎治疗后可短期缓解，最后可能为支气管扩张症并感染，因此答案选D。
18
女性，25岁。咳嗽、咳脓性痰10年，痰量40ml/d。胸片示两下肺纹理紊乱，呈卷发状改变。
诊断该病应为
A.慢性支气管炎
B.支气管扩张症
C.慢性肺脓肿
D.先天性肺囊肿
E.卡纳格内（Kartagener）综合征
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B
①慢性支气管炎：多见于中年以上的患者，冬春季节出现咳嗽、咳痰或伴有喘息，多为白色黏液痰，并发感染时可有脓痰。②先天性肺囊肿：X线检查可见多个边界纤细的圆形或椭圆形阴影，壁较薄，周围组织无浸润。支气管造影可协助诊断。③Kartagener综合征：主要表现为内脏转位、支气管扩张和鼻窦炎三联征。④肺脓肿：有急性起病过程，畏寒、高热，当咳出大量脓痰后体温下降，全身毒血症状减轻。X线可见大片致密炎症阴影，其间有空腔及液平面，急性期经有效抗生素治疗后，可完全消退。该病例为青年女性患者，反复咳嗽、咳脓性痰10年，胸片提示两下肺纹理紊乱，呈卷发状改变，符合支气管扩张的诊断。
19
女性，25岁。咳嗽、咳脓性痰10年，痰量40ml/d。胸片示两下肺纹理紊乱，呈卷发状改变。
下列哪项治疗是错误的
A.长期应用抗生素
B.体位引流
C.体育锻炼
D.免疫治疗
E.生理盐水雾化吸入
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A
支气管扩张应选用敏感的抗生素治疗，患者的抗生素剂量要充分，疗程较一般肺炎长，一般10~14天或更长，故A是错误的。
四、案例分析题
1
患者，男性,60岁，农民。间断咳嗽、咳痰、咯血30余年,近1周因感冒后出现发热、咳嗽，咳痰量增多，为黄色脓痰，痰中带新鲜血液，故来院就诊。入院后查体:体温38.8℃,双肺可闻及湿啰音。血常规检查:白细胞计数13.56×/L,中性粒细胞0.89，血小板计数×/L。胸部X线片:示双侧下肺野纹理粗乱、增多,边缘模糊,在增多的纹理中见透亮区。
为明确诊断,需要补充询问患者下列哪些临床病史
A.百日咳病史
B.过敏史
C.反复的支气管炎病史
D.输血史
E.肺结核病史
F.麻疹病史
G.肺部手术史
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ACEFG
下呼吸道感染是儿童及成人支气管扩张症最常见的病因,占41%~69%,特别是细菌性肺炎、百日咳、支原体及病毒感染等。肺结核病史为支气管扩张症的另一重要病因。肺叶切除后解剖移位与支气管扩张发病有一定关系，因此，应该详细询问肺部手术史。
2
患者，男性,60岁，农民。间断咳嗽、咳痰、咯血30余年,近1周因感冒后出现发热、咳嗽，咳痰量增多，为黄色脓痰，痰中带新鲜血液，故来院就诊。入院后查体:体温38.8℃,双肺可闻及湿啰音。血常规检查:白细胞计数13.56×/L,中性粒细胞0.89，血小板计数×/L。胸部X线片:示双侧下肺野纹理粗乱、增多,边缘模糊,在增多的纹理中见透亮区。
为进一步明确诊断和给予患者恰当的治疗,需要进行下列哪些检查
A.血气分析检查
B.胸部MRI检查
C.胸部高分辨率CT扫描
D.痰细菌培养
E.放射性核素肺通气/血流灌注显像
F.肺功能检查
G.凝血功能检查
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ACDG
血气分析可用于评估患者肺功能受损状态，判断是否合并低氧血症和/或高碳酸血症;患者胸部X线片已经提示双侧下肺野纹理粗乱、增多,边缘模糊,在增多的纹理中见透亮区，因此无胸部MRI检查的适应证;胸部高分辨率CT为判断支气管扩张症的常规影像学检查;病情急性加重时，应在使用抗菌药物前留取痰标本,痰培养及药物敏感试验对抗菌药物的选择具有重要的指导意义;肺功能检测为一种常用检查手段,但此患者现有的咯血症状为其检查禁忌证;放射性核素肺通气/血流灌注显像是对疑诊肺血栓栓塞症的一种重要诊断方法;出血患者应该常规检查凝血功能。
3
患者，男性,60岁，农民。间断咳嗽、咳痰、咯血30余年,近1周因感冒后出现发热、咳嗽，咳痰量增多，为黄色脓痰，痰中带新鲜血液，故来院就诊。入院后查体:体温38.8℃,双肺可闻及湿啰音。血常规检查:白细胞计数13.56×/L,中性粒细胞0.89，血小板计数×/L。胸部X线片:示双侧下肺野纹理粗乱、增多,边缘模糊,在增多的纹理中见透亮区。
[提示：患者入院后进一步行胸部高分辨率CT扫描,提示双轨征及环状阴影，支气管内径大于相伴行支气管动脉。]支气管扩张症主要应与下列哪些疾病相鉴别
A.支气管肺癌
B.肺结核
C.慢性阻塞性疾病
D.弥漫性泛细支气管炎
E.心血管疾病
F.IPF
G.慢性肺脓肿
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ABDEG
患者胸部高分辨率CT扫描提示支气管内径大于相伴行支气管动脉，此时主要考虑为支气管扩张症的诊断。但要注意心脏疾病，包括风湿性心脏病二尖瓣狭窄、急性左心衰竭、肺动脉高压等，在体检时可能闻及心脏杂音，咯血可多可少，肺水肿时咳大量浆液性粉红色泡沫样血痰等特征，应进行鉴别诊断。
4
患者，男性,60岁，农民。间断咳嗽、咳痰、咯血30余年,近1周因感冒后出现发热、咳嗽，咳痰量增多，为黄色脓痰，痰中带新鲜血液，故来院就诊。入院后查体:体温38.8℃,双肺可闻及湿啰音。血常规检查:白细胞计数13.56×/L,中性粒细胞0.89，血小板计数×/L。胸部X线片:示双侧下肺野纹理粗乱、增多,边缘模糊,在增多的纹理中见透亮区。
该患者目前诊断考虑是
A.肺脓肿
B.特发性肺间质纤维化
C.支气管扩张症
D.先天性肺囊肿
E.肺部继发感染
F.肺结核
G.弥漫性泛细支气管炎
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CE
患者为支气管扩张症的诊断明确,但不能忽视继发感染的可能。
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