人工肝支持系统是以血液净化、体外循环为基础的一种治疗手段，具有一定的危险性，可能产生一些并发症。肝衰竭患者，由于肝功能衰竭，凝血功能障碍，机体免疫力低下，因而治疗时较易产生并发症，严重者将危及生命。为了及时发现并纠正出现的并发症，结合文献及我们的治疗经验，总结常见并发症以治疗措施如下。
一、继发感染
感染是人工肝治疗患者最常见的合并症之一，由于患者免疫功能低下，加上院内感染致病菌多为耐药菌，故一旦发生感染，后果严重，往往是致死的原因之一。常见感染包括：
1、血管插管感染：人工肝治疗时需建立临时性血管通路，且静脉插管往往需在体内留置一周以上的时间，因而这些部位的感染，常是临床很突出的问题。局部皮肤感染、蜂窝组织炎及败血症等。局部感染多表现为留置管附近皮肤红、肿、痛，部分可见到小脓性疖；在菌血症或败血症时，病人可表现为寒战、发热，并有明显的中毒症状。
2、血源性感染：人工肝治疗时，尤其在血浆置换时，需补充大量的异体血浆、白蛋白，如对血源检测消毒不细致，临床上易发生血源性感染。目前因各地血站对血源加强了检测，因而发生率已逐渐降低，但仍有治疗后发生丙型肝炎、疟疾及艾滋病的可能。
针对治疗后发生的感染，除及时送各种标本培养，以明确病原菌外。处理原则包括：拔管后对侧重置插管；合理应用抗菌药物，以控制感染。
二、出血
重型肝炎病人凝血功能较差，治疗时再予药物抗凝，创伤性操作易导致出血表现。
1、插管处出血：临床表现为插管处渗血、皮下出血或血肿，严重者可危及生命。原因有插管时误伤动脉或损伤了深静脉，留置导管破裂或开关失灵，留置管与皮肤结合部松动、脱落等。一旦发现出血应及时加压包扎。
2、消化道出血：在治疗时，我们曾发现患者出现消化道出血，表现为呕血、黑便、严重者很快出现低血压休克，肝性脑病。据报道这类患者胃镜检查多示胃粘膜糜烂出血或有应激性溃疡。
3、颅内出血：危重病人突然出现脑疝或呼吸不规则，要想到颅内出血可能。我们在出现脑疝患者中，急诊查颅脑CT，曾发现有大片颅内出血灶。这类患者预后常极差。
针对出血的部位、原因及出血，可选择如下的处理方法：
1、误损伤血管：可拔出针头或留置管，局部压迫20～30分钟后，纱袋压迫。
2、肝素用量过多：常表现为血液凝血时间明显延长，可减少肝素用量或无肝素法治疗，必要时，选用鱼精蛋白以中和肝素。
3、血小板下降：常发生于血液灌流时，可考虑停用血液灌流，改用血浆灌流，输入血小板。
4、凝血功能障碍：如为全身凝血功能障碍所致，根据出血量及部位，可停止人工肝治疗，并全身应用止血剂、输新鲜血。
三、过敏
过敏反应在人工肝治疗中也较为多见，其原因可分为如下几种。
1、血浆过敏：血浆置换时由于输入大量的异体血浆，较易产生过敏反应。临床多表现为皮肤搔痒、皮疹或眼面部浮肿，严重者可出现过敏性休克、支气管哮喘及会厌部及喉头水肿所致失音、呼吸不规则等表现。
2、肝素过敏：表现为应用肝素后出现畏寒、发热、气管痉挛、关节疼痛等反应。其原因为普通肝素大多是从猪小肠或牛肺中提取的生物制品，纯度不够。
3、代血浆及白蛋白等药物过敏：血浆代用品在人工肝治疗中常用的有血代、血安定及右旋糖酐等制剂。其中血代、血安定较易发生过敏或类过敏样反应。患者可出现荨麻疹，严重者也可表现为支气管哮喘，恶心、腹痛等胃肠道功能紊乱的症状。
4、鱼精蛋白过敏：鱼精蛋白是一种多肽氨基酸，它能与肝素结合，使血液红细胞凝集，也可引起过敏反应，导致皮疹、荨麻疹、血小板减少和低血压等表现。
过敏反应发生率较高，出现症状后可减慢人工肝治疗，应用息斯敏、葡萄糖酸钙等治疗。如症状严重，可停止输注过敏血浆或药物，必要时停用人工肝治疗，加用地塞米松治疗，并迅速开放静脉通路输注大量液体，恢复血容量，同时予以吸氧、吸痰。若呼吸道阻塞，应立即静注肾上腺素，必要时做气管切开或插管治疗。
四、低血压
人工肝治疗过程中，低血压的发生率也较高。根据发生的时间可分为两类：
1、突发性低血压，常发生于血浆置换及血液灌流中，临床多发生于治疗初期，患者表现为头晕、乏力、恶心、呕吐、心悸、畏寒，严重者可出现面色苍白、意识障碍，收缩压可降至90mmHg以下。
2、渐发性低血压，多发生于血液滤过及血液透析中，表现为血压逐渐下降，而患者症状常不明显。
发生低血压的原因常有：
1、有效血容量减少：肝病患者，由于进食量少，合并贫血，部分还存在胸腹水，故本身就存在有效血容量不足。另外，血液较快的被引出管道进入体外循环，置换液补充过慢或量少，会加重有效循环血量的缺乏。
2、出血：在人工肝治疗中，患者的出血有内出血及外出血。外出血发生原因包括插管处误伤血管(尤在动脉血管被插破时)和透析膜破裂。内出血多为应用肝素后凝血障碍加重，临床上多见于消化道出血(呕血、血便)，而致低血压性休克。
3、过敏：血浆及肝素等过敏也能引起低血压。
4、心源性休克：肝病患者常有心肌损害，置换液中的蛋白浓度过高或置换液回输过快过量也可引起高血容量，人工肝治疗中可发生心律失常、心力衰竭，而导致心源性低血压。
5、血液灌流综合症：血液灌流开始30分钟内，发生寒颤、躁动、血压下降。其原因可能系血小板、血细胞与吸附剂表面相作用，释放出血管活性物质和其它刺激因子。
需针对低血压的原因而采取不同的治疗方法。如严重贫血患者应在术前补充一些新鲜血液。血容量不足者，可在治疗初时，静脉管道快速推入50%葡萄糖40毫升，或静脉内先快速滴入液体～毫升，同时减慢治疗速度。过敏所致者，可抗过敏治疗。如上述方法仍无效，可快速滴入升压药物，同时中止人工肝治疗。
五、电解质紊乱
在血浆置换时，选用较多代用品(如生理盐水、白蛋白)时，较易发生低钙、低钾。如治疗过程中，发生破膜或溶血，也可发生高钾血症。因此，需密切监测电解质变化，合理的补充电解质。
六、溶血
人工肝治疗过程中，发生急性溶血较少见。其原因如下。
1、透析液或置换液备制不当：常见原因为配方或比例失误，造成透析液或置换液渗透压过低，红细胞在低渗环境中易发生肿胀，破裂，引起溶血。
2、膜损伤：血浆分离器的滤膜或血泵、管道内表面，均对红细胞有机械性损伤，如患者红细胞脆性差，易引起溶血。
3、异型输血：置换血浆中如含有少量红细胞，在异型输注时，可发生溶血。
溶血的临床表现：由于溶血的原因及程度不同，其临床表现差异极大。发生急性溶血时，患者感觉在接受静脉回血时疼痛、心悸、气促，也可有腹痛、寒颤，严重者可有血红蛋白尿、血压下降，乃至昏迷。少量溶血时临床症状可不明显。治疗中可发现静脉回血呈淡红色或葡萄酒色，离心后血浆呈粉红色。化验可示血色素下降，高血钾症等。
发现溶血后应立即停止人工肝治疗的血泵，夹住血路管道。根据溶血的原因予以排除，如系膜破裂，即需调换新的分离膜，如系异型血浆置换，即需中止异型血浆的再输入。有高钾者需根据情况予相应处理。在纠正原因后可再次人工肝治疗。
七、空气栓塞
一次大量空气进入血液会引起患者突然死亡，故空气栓塞是人工肝治疗中少见但危害性极大的并发症。发生空气栓塞的原因如下。
1、管道接头不紧，各侧管帽密封不严，在泵前端负压太大情况下，空气易进入管道。
2、血路管道或膜破裂：在重复应用管道或滤膜时，易造成血管通路、尤其是血泵前管道破损，造成空气吸入。
3、监测装置失灵：常有的监测装置故障包括肝素注射器漏气及空气捕捉器破损或漏气，静脉除泡器安装颠倒等。
4、治疗操作失误：在进行动脉血管通路泵中补液时，当液体输完后未及时夹住管道，易使空气被吸入血流。治疗结束回血不慎，也可将空气驱入血中而导致空气栓塞。
临床表现：少量空气呈微小泡沫缓慢进入血液时可溶解入血或由肺呼出，不产生任何症状。一次进入5毫升以上的空气可产生：（1）头昏、乏力、心率加快；（2）刺激性咳嗽、胸闷及压迫感，呼吸困难；（3）恐惧感，心前区不适和疼痛；（4）严重时可出现青紫、抽搐、意识不清、昏迷，甚至心跳骤停。
发生空气栓塞时，根据输入的空气量及症状不同，可予以吸氧，头胸放低并左侧卧位，使空气停留在右心房，缓慢进入肺内；同时，应立即排除空气进入血流的原因。症状严重者需快速补液、输血，必要时应用脱水剂和肾上腺糖皮质激素，并中止人工肝治疗。
为了预防和减少以上并发症的产生，可采取如下措施。
一、人工肝治疗前
1、患者评估和术前用药：在进行人工肝治疗前，医生要根据治疗适应征及禁忌症，对患者进行充分评估，针对治疗过程中最有可能产生的并发症，进行术前用药调整。如应用维生素K1、补充血小板、凝血因子以纠正凝血功能。肝性脑病烦躁明显时，可应用少量镇静剂以减少治疗时危险性。
2、病情了解：治疗前主治医生要详细了解病情，尤其对肝功能、凝血功能，既往有无出血史、心血管疾病史、药物过敏史均要详细了解。以便选择合适的治疗方法，并对可能产生的并发症机率有所估计。
3、术前的宣教：治疗前人工肝医生需将治疗的机理及可能产生的危险性，简单的向病人及家属谈明，以减轻病人的恐惧心理，必要时可让病人或家属向已经进行过治疗的病友咨询，患者间交流有时更能使病人树立治疗的信心。
4、治疗室的准备：治疗室术前的消毒，操作仪器、设备的检查，针对可能产生的并发症抢救用药的准备，对保障治疗的顺利完成极为重要。
二、人工肝治疗中
医护人员进入治疗室，操作时戴手套。治疗室的室温需保持在20～25°C左右。管道的冲洗要预先进行，并仔细检查，以避免道破裂或管路安装错误。
治疗开始前，可预防性的应用肝素、地塞米松及窄谱抗菌药物。治疗过程中，需密切观察病情变化和各种监视系统。对发生的异常情况，要及时对症处理，必要时需停止治疗。
三、人工肝治疗后
要有严格的患者转运记录单。医生除将操作过程完整的记录在病历上外，须向主管医师交接班，以便沟通治疗方案，观察治疗后可能产生的并发症。此外，医生须密切观察病情的发展，注意留置插管的情况，及时制定下次治疗的时间及方案。
本文由第一期DPMAS人工肝临床应用学习班
浙江大医院徐小微主任
报告整理而成
珠海健帆生物科技股份有限公司
（创业板上市：健帆生物股票代码：）
首家以血液净化产品为主营业务的上市公司
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