在我国这个糖尿病大国中，仍有60%的糖尿病患者未得到及时诊断，这些患者存在很大风险，尤以高血糖危象为首发症状而就诊者，若诊疗不及时则有生命危险。前面我们已经介绍了糖尿病酮症酸中毒（DKA），那么，什么是高血糖高渗性综合征（HHS）呢？
高血糖高渗性综合征是糖尿病的严重急性并发症之一，临床以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征。
诱因1.糖尿病相关因素：新发糖尿病、病情控制不佳、治疗中断、胰岛素泵故障等；
2.摄水不足，失水过多：严重呕吐、腹泻；
3.急性疾病：感染、心肌梗死、急性胰腺炎、腹部严重疾病、脑血管意外、严重烧伤、肾功能衰竭；
4.药物：噻嗪类利尿剂、甘露醇类脱水剂、β-受体阻滞剂、苯妥英钠、糖皮质激素、地达诺新、顺铂、L-门冬酰胺、生长激素抑制激素、静脉输入营养液、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂、酒精、可卡因等；
5.特殊生理：经期、妊娠、精神创伤、大量进食等。
特点1.HHS发病缓慢，历经数日到数周，
2.与DKA相比，HHS失水更为严重，神经、精神症状更为突出，但是胃肠道症状不明显。
3.HHS的发生率低于DKA，且多见于老年2型糖尿病患者。
4.HHS在老年2型糖尿病患者中病死率高，且常伴随严重的并发症，因此，老年患者需严密监测病情。
5.在1型和2型糖尿病中均可发生。
症状和体格检查患者在起病前数天至数周可逐渐出现烦渴、多饮、多尿、乏力、纳差、呕吐等症状，早期常因症状不明显而被忽视，因出现严重的糖代谢紊乱症状就诊。
体格检查可发现患者皮肤弹性差、口唇及口腔黏膜干燥、眼球凹陷、脉细弱而快、血压低、休克；患者体重下降；患者常有不同程度的神经、精神症状，半数患者意识模糊，有10%的患者发生昏迷。有报道，在DKA或HHS患者中有50%可合并横纹肌溶解症，其主要临床特征为血中肌酸激酶水平明显升高，并有血、尿中肌红蛋白水平升高，患者可有肌痛、全身乏力、发热、恶心、呕吐、酱油色尿等临床表现。
诊断标准1．血糖33.3mmol/L；
2．动脉血pH值7.30；
3．血清HCO3-18mmol/L；
4．尿酮、血酮：无或微量；
5．血浆有效渗透压mmol/L；
6．阴离子间隙12mmol/L；
7．精神状态：木僵/昏迷。
由于HHS是糖尿病患者可危及生命的急性并发症之一，患者一经确诊，就应立即启动综合治疗：尽快补液以恢复血容量，纠正脱水状态，小剂量胰岛素静脉输注控制血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。
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补液治疗
HHS失水严重，补液是治疗的第一要务！
1.初期补液治疗的目的在于迅速扩充血管内外容量和恢复肾脏有效灌注，而并非使渗透压恢复正常。包括经静脉补液或胃肠道补液两种补液途径。
2.补液的种类需根据患者个体情况确定。首选生理盐水，当患者血钠mmol/L时，可选择半渗量盐水（0.45%），在补液期间应密切监测血清钠和钾的变化。
3.第一个24小时内，要补足预先估计的液体丢失量，输液总量约-ml，严重失水者可达-ml。
4.补液时，需根据出入量、血流动力学(如血压)、实验室指标及临床表现等来判断补液效果。
5.在患者无基础心脏疾病的前提下，补液速度应遵循先快后慢的原则。日输入总量的1/3于前4h内补入，日总量的2/3于前12h补入；对有心、肾功能不全者，在补液过程中需监测血浆渗透压，并经常对患者心脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过多。
6.当HHS患者血糖≤16．7mmol/L时，须补5％葡萄糖并继续胰岛素治疗，直至高渗状态和神经症状得到改善、患者临床状态稳定为止。
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胰岛素治疗
1.胰岛素补充必须在补液和纠正循环衰竭有效后进行，如果胰岛素补充过早，可因大量液体进入细胞诱发低血压、循环衰竭甚至死亡。
2.连续静脉输注胰岛素0.1U·kg-1·h-1，若第1小时内血糖下降不足10％或不足2.8～4.2mmoL/L，则胰岛素剂量应适量增加，同时检查静脉胰岛素注射泵装置，确保装置正常运行。
3.当HHS患者的血糖降到16.7mmoL/L时，即应减慢胰岛素的滴注速度至0.02～0.05U·kg-1·h-1，同时应不断调整胰岛素用量及葡萄糖浓度，以维持血糖处于13.9～16.7mmoL/L，直至HHS的高血糖的危象表现得到解除。
4.HHS缓解且患者可进食时，可改为皮下注射胰岛素。已确诊糖尿病的患者可给予HHS起病前的胰岛素治疗剂量，未用过胰岛素者，起始可给予0.5～0.8U·kg-1·d-1胰岛素方案。
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补钾治疗
1.为防止发生低钾血症，在血钾5.2mmol/L时，并有足够尿量(40ml/h)时，应开始补钾。
2.若发现血钾3.3mmol/L，应优先进行补钾治疗。
3.补液应和补钾治疗同时进行，以防止发生心律失常、心脏骤停及呼吸肌麻痹。
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补碱治疗
《年中国高血糖危象诊断与治疗指南》推荐意见为：不需要进行碳酸氢盐治疗。
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其他治疗
去除感染等诱因，如在肾功能不良状态下使用抗生素，注意避免使用加重肾功能损害的抗生素，并根据肌酐清除率调整抗生素剂量。加强护理并注意监测患者病情。由于HHS预后不良，其病死率为DKA的10倍以上。因此我们要提早预防高血糖危象的发生，尤其是HHS。
1.提高对糖尿病患者的教育，若病情加重应及时就诊，不可延误。
2.强调胰岛素应用的重要性，合理使用短效或速效胰岛素，绝不可随意停用胰岛素或减少胰岛素用量。
3.指导患者加强血糖监测，评估血糖控制目标。
4.积极控制感染。
5.指导家庭成员进行日常护理教育及记录，包括评估及记录体温、血糖、尿酮、血酮、胰岛素用量，口服药及体重等。
6.及早预防老年人的脱水，详查早期或不能及时识别的HHS。
文糖医祝大家平安夜快乐！
往期回顾：糖尿病急症——酮症酸中毒
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