背景：
新生儿重症监护室(neonatalintensivecareunit，NICU)中的新生儿经常暴露于各种疼痛刺激中，尤其是需要机械通气的新生儿。研究证实，新生儿的疼痛传导系统在结构及功能上已基本完备，新生儿疼痛如处理不当，可造成一系列近期和远期的不良后果。目前镇痛、镇静剂在新生儿机械通气中应用比较普遍，但考虑到药物不良反应以及可能对神经系统发育的潜在影响，临床上对机械通气新生儿是否常规使用以及如何选择和使用镇痛、镇静剂仍没有定论。本文就新生儿气管插管和机械通气时的疼痛生理、常用镇痛镇静剂的使用效果和安全性作一综述。
1新生儿气管插管、机械通气与疼痛
直到20世纪90年代，人们还普遍认为新生儿对疼痛刺激不敏感[1]。但随着疼痛神经生理学的深入研究[2]，显示疼痛感觉和传导神经系统在出生前已发育完全，新生儿不但能感知所有类型的疼痛，而且由于疼痛阈值较低、髓鞘发育不完全等特点，其对疼痛的感知更弥漫、强烈和持久。NICU中的新生儿长期暴露于各种疼痛刺激环境中，如处理不当，可导致能量消耗过多、内分泌紊乱、脑血流动力学改变、睡眠觉醒周期紊乱等近期影响和神经发育损伤、情感行为异常等远期不良反应[3，4]。
气管插管是产房复苏和NICU危重患儿救治时常用的手段，同时也是一种强烈的疼痛刺激[5]。气管插管时呼吸暂停和气道阻塞可导致缺氧，迷走神经兴奋可导致心动过缓，疼痛挣扎导致静脉淤血继发脑血流增加导致颅内压增高，同时儿茶酚胺分泌增多也增加了外周血管阻力导致血压增高[6];气管插管还可使肺动脉压力增高，并有可能诱发右心衰竭[7]。随后的机械通气也是一种疼痛刺激，气管内置管、吸痰、呼吸生理改变以及引起呼吸衰竭的病因等均可诱发焦虑、躁动，导致人机对抗、意外脱管等不良事件，不仅影响机械通气的疗效，还可引起重要器官功能进一步损害[8]。因此，如何在机械通气时缓解疼痛、减少生理性应激反应，值得 主要不良反应有:(1)呼吸抑制。与止痛效应密切相关。(2)抑制胃肠蠕动，减少胆汁、胰腺的分泌。这是由于μ受体同时在胃肠道高分布所致。(3)具有成瘾性。使用超过1周后，每天减量不超过10%～20%，防止撤药综合征发生。其他不良反应有低血压、尿潴留、胸壁僵硬(芬太尼)等。瑞芬太尼是一种较新的阿片类药物，年用于临床，具有独特的药物代谢动力学特点，药物清除不依赖于肝肾功能，经血液和组织中的非特异性酯酶代谢，半衰期为3～4min，持续输注不产生蓄积，停药后苏醒快[12]。
2.2镇静剂
新生儿常用镇静剂以地西泮和咪达唑仑多见。地西泮为脂溶性药物，半衰期长，为20-70h，反复给药易导致药物蓄积，延长苏醒时间，外周血管给药时可引起疼痛和血栓性脉管炎，目前除新生儿破伤风外已少用。咪达唑仑为水溶性药物，半衰期为1.5-2.5h，起效快，能快速透过血脑屏障，给药途径多样，不良反应较少，镇静效力是地西泮的4倍，更适合新生儿应用，但仍需注意呼吸抑制的发生[13]。丙泊酚是具有镇静作用的麻醉药物，起效快，作用时间短，可降低脑代谢。但AllegaertK等[14]对其在新生儿的药动学研究认为，无论静脉推注还是静脉持续给药均可导致蓄积效应，因此，不推荐新生儿使用。巴比妥类药物广泛用于防治早产儿脑室内出血和抗惊厥，但由于半衰期长、起效慢及易蓄积，很少用于新生儿机械通气的镇静，另发现其可能影响远期神经系统发育[15]。
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