作者:谢萍(医院)邓建君(甘肃中医学院)侯婷婷(甘肃中医学院)
心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一，中国人的房颤发病率约为0.77％，大量研究均表明，其随年龄增长而不断升高，未来我国房颤患者数量还将持续增长。由房颤引发的脑卒中风险较普通人群高5倍，且病死率及致残率远高于其他原因引发的脑卒中。华法林虽然有很多缺点，但目前仍是抗凝治疗的经典药物。目前新型抗凝药物的安全性仍需要设计严谨的大样本研究及更细的亚组分析，因此房颤抗凝管理仍是预防脑卒中的重点之一。现将房颤抗凝进展进行综述。
1评分方案
1.1CHA2DS2-VASc评分方案
为了更好的评估脑卒中低危人群以及指导房颤抗凝，与年欧洲房颤指南一样，年美国房颤管理指南[1]同样建议使用CHA2DS2-VASc评分方案。包括2个主要危险因素（各计2分）：脑卒中、TIA或血栓栓塞史，年龄大于75岁；4个临床相关非主要危险因素（各计1分）：心力衰竭、糖尿病、高血压、女性、年龄65-74岁及血管疾病。总分2分及以上建议口服抗凝药物治疗；1分建议选用阿司匹林或口服抗凝药物；而0分患者建议口服阿司匹林或不使用抗凝治疗。新的评分方案提高了口服抗凝药物的地位，而弱化了阿司匹林，更详细地划分了需要口服抗凝药物治疗的与不需要抗凝治疗患者的界限。
1.2HAS-BLED评分方案
房颤在抗凝治疗的同时也带来了出血风险。因此，美国最新房颤指南首次建议使用HAS-BLED评分在应用抗凝药物前评估出血风险。HAS-BLED评分内容（每项1分，最高值9分）：高血压、肝（肾）功能异常、卒中、出血史或有出血倾向、国际标准化比值（INR）控制不稳定、年龄大于65岁、药物（联用抗血小板药物或非甾体类抗炎药）或嗜酒。分值越高，风险越高。指南指出，3分以上为抗凝治疗的出血高危患者，需谨慎使用抗凝药物，并严密监测不良事件。对于华法林抗凝治疗患者，若INR值控制不稳定新指南建议使用新型抗凝药物。高血压主要针对血压控制不佳的情况，但高血压、脑卒中以及老年患者往往又是抗凝治疗的CHA2DS2-VASc评分点，因此临床在制定治疗方案时，以上三种情况常带来一定的难度，同时也反映出抗凝治疗与出血风险并存的实际情况，更是现阶段房颤抗凝不足的具体体现。
2房颤抗凝药物
2.1华法林
年美国心脏协会已将新型抗凝药物列入房颤管理指南，而华法林具有价格低廉以及经历了长期大量临床试验的考验等诸多优点，因此仍然是房颤患者抗凝治疗的首选药物之一。华法林本身又具有各种缺点，如治疗窗口窄、出血风险高、个体差异大、干扰因素多、起效缓慢以及需频繁监测INR等。研究显示，CYP2C9、VKORC1基因多态性、性别、年龄、药物间相互作用可解释约59％的华法林剂量个体差异。
2.1.1抗凝作用降低
某些药物如考来烯胺、抗酸药以及营养不良时能抑制华法林的吸收，从而降低抗凝作用；苯巴比妥、格鲁米特、卡马西平、镇静催眠药、中药人参以及过量饮酒等使华法林的代谢增强，从而减弱抗凝；利福平、灰黄霉素既抑制吸收又增强代谢。
2.1.2抗凝作用增强
华法林在血液中以游离形式发挥抗凝作用，各种原因引起的血浆中大量蛋白丢失，游离型的华法林增加，抗凝作用增强；血浆蛋白结合率很高的药物如阿司匹林、甲状腺素、磺胺类、双硫仑、依他尼酸、甲芬那酸可置换出结合型的华法林，导致抗凝作用增强。某些引起华法林代谢降低的药物如胺碘酮、氯霉素、大环内酯类、别嘌醇、单胺氧化酶抑制剂等，也可增强其抗凝作用。
2.2阿司匹林
阿司匹林属于抗血小板治疗药物，但在房颤患者脑卒中低危风险中的使用尚存在不同意见。多个临床试验结果均显示：阿司匹林组脑卒中发生率及病死率较安慰剂组虽有下降，但均无统计学意义。也有研究指出，在房颤射频消融围手术期，用以往的CHADS2评分为低危风险的患者中，阿司匹林能起到有效保护作用。因此，在欧洲及美国房颤指南中，虽然对于CHA2DS2-VASc=1分或0分的患者均可使用阿司匹林，但没有一个更倾向于阿司匹林治疗。因此也可以说，所有患者均可以不使用阿司匹林。
2.3新型抗凝药物
新型抗凝药的研究主要是以华法林作为标准对照进行，重点研究其安全性评价、干扰因素、抗凝机制以及抗凝强度等。目前白殿疯病能治好吗北京哪能治好白癜风
