何娅妮,刘佳睿.妊娠期高血压疾病的处理［J/CD］.中华肾病研究电子杂志,，4(4)：-.
妊娠期高血压疾病(HDP)是妊娠期常见的以高血压、肾功能损害、神经系统症状为主要表现的严重临床综合征，是导致妊娠期死亡的首要原因。根据美国妇产科医师协会指南HDP可分为妊娠期高血压、子痫前期-子痫、慢性高血压及慢性高血压并发子痫前期。妊娠期血压≥/mmHg应给予降压治疗。钙离子拮抗剂、交感神经抑制剂应作为降压药物的首选，由于肾素血管紧张素受体抑制剂的潜在致畸性不建议早期使用。单纯子痫前期患者可给予期待治疗，包括降压、对症和营养支持等。妊娠期高血压疾病通常在分娩12周内自发缓解,如持续存在，应诊断慢性高血压,特别是分娩6个月后仍有蛋白尿的患者，建议行肾活检明确是否患有慢性肾脏疾病。
妊娠；高血压；蛋白尿；治疗
妊娠期高血压疾病(hypertensivedisordersinpregnancy，HDP)既往称为“妊娠高血压综合征”,是以高血压、伴或不伴有蛋白尿,并可出现脑水肿、抽搐等神经系统症状的妊娠期常见严重并发症。年美国妊娠期高血压疾病分类和诊治标准中将“妊娠高血压综合征”更名为“妊娠期高血压疾病”。HDP发生率为9.4％~10.4%，可导致孕妇急性肾损伤（AKI）、HELLP(溶血、肝酶升高和血小板减少)综合征、胎盘早剥等严重并发症，死亡率达7.7/10万，是导致母婴死亡的主要原因［1］。
一、病因及机制
HDP的确切病因至今未明。研究表明，引发HDP的危险因素包括初产、高龄（≥40岁）、焦虑、多胎妊娠、糖尿病、肥胖、系统性红斑狼疮、慢性高血压和慢性肾脏疾病病史、血栓病史、既往HDP病史等［2-3］。在遗传方面，有HDP家族史的孕妇其发病率约为普通孕妇的3倍，并且凝血因子VRQ基因、肿瘤坏死因子基因、内皮细胞-氧化氮合成酶基因等在HDP孕妇中表达增加，这些可能是HDP的易患基因［3］。HDP发生的原因可能涉及母体、胎盘和胎儿等多种因素，包括滋养细胞侵袭异常使子宫肌层螺旋小动脉结构异常、免疫调节功能异常、内皮细胞损伤、遗传因素和营养等因素。引起子痫前期的重要机制包括血管痉挛、内皮细胞激活、升压反应增加、前列腺素、一氧化氮、内皮素和促血管生成物质与血管生成抑制物产生失衡等。母体血管内皮细胞受损使全身小动脉痉挛，并分泌大量促凝血物质，增敏血管加压因子的反应性，引发HDP的一系列严重后果［4］。
二、妊娠期高血压疾病的诊断
年美国妇产科医师协会(AmericanCongressofObstetriciansandGynecologists,ACOG)妊娠期高血压疾病指南更新了子痫前期的诊断标准，指南认为尿蛋白水平不能准确反映子痫前期的严重程度，且与HDP孕妇和胎儿的预后也无明显关系，因此不再将大量蛋白尿作为子痫前期严重程度的诊断标准［5］，HDP诊断标准见表1。
三、妊娠期高血压疾病的治疗
1.一般治疗:保证充足的休息，避免焦虑情绪，摄入足够的蛋白质和热量以及钙、硒等微量元素，不应过分限制食盐摄入。当子痫患者出现抽搐症状时可给予硫酸镁，血清镁离子有效治疗浓度为1.8～3.0mmol/L，超过3.5mmol/L可引起镁中毒甚至死亡［6］。子痫患者抽搐症状难以控制或产妇烦躁不安及过度焦虑时可给予适量的镇静剂，同时也可预防抽搐发作。但安定类药物可引起胎儿呼吸抑制，分娩前6h应慎用。冬眠合剂降压作用较明显，但氯丙嗪可导致肾脏及胎盘血流量降低，并对母体肝功能有一定损害应慎用［7］。
2.高血压的管理:目前，各国际指南对HDP降压治疗的目标值说法不一，ACOG指南建议当血压≥/mmHg(1mmHg=0.kPa)开始应用降压药，治疗目标~/80~mmHg；若伴有脏器功能损伤，应将血压控制在~/80~89mmHg，但不宜低于/80mmHg以免影响胎盘灌注而导致胎儿生长发育异常［8］。ACOG指南建议妊娠合并慢性高血压患者血压应维持在~mmHg/80~mmHg之间，若存在靶器官损伤，血压应/90mmHg。妊娠合并慢性高血压患者在产后应继续行降压治疗，母乳喂养期间建议使用母乳中浓度较低的降压药如普萘洛尔、拉贝洛尔和甲基多巴，利尿剂可能会减少奶量并影响母乳喂养，因此不推荐使用［8］。
推荐硝苯地平、甲基多巴、拉贝洛尔、酚妥拉明、硝酸甘油作为降压治疗的首选药物，不推荐使用肾素-血管紧张素受体拮抗剂。根据文献报道，HDP患者常用降压药物的使用方法及不良反应见表2［9-10］。
3.利尿剂的使用:不适当的利尿剂应用可加重低血容量和高凝状态，引发先兆子痫；还可引起肾小球滤过率降低，加重肾功能受损；引起酸碱、电解质紊乱。因此，利尿剂仅用于全身性水肿，急性心力衰竭，肺水肿，脑水肿及血容量过高且常伴有潜在肺水肿者，同时应注意监测肾功能和血清电解质水平［9］。
4.蛋白尿的处理：妊娠期蛋白尿发生率为20%，30%子痫前期患者会出现轻度到肾病综合征范围的蛋白尿［11］。有研究将子痫前期孕妇按其蛋白尿程度分成3组：5g/24h,5~9.9g/24h,10g/24h，实施期待治疗后发现3组间HDP各种严重并发症的发生率及预后的差异无统计学意义［5］。因而，年美国妇产科医师学会制定的妊娠期高血压疾病指南指出尿蛋白严重程度与HDP孕妇和胎儿的预后无明显关系，对不同程度蛋白尿的子痫前期-子痫孕妇可实施期待治疗、加强母婴监测及适时终止妊娠。伴有明显低蛋白血症时，可补充适量白蛋白，慎用利尿剂。有基础慢性肾脏病的孕妇可选小剂量糖皮质激素维持治疗，慎重使用细胞毒药物［12］。
5.妊娠期高血压疾病并发急性肾损伤的治疗：HDP并发AKI的发病率为1/~1/，在HELLP综合征患者中更为常见，约占36%［13］。子痫前期及子痫患者在妊娠20周至产后4周极易发生AKI，母儿死亡率分别为20%和39%［14］。50%AKI患者需要透析治疗，其中7%~29%的患者肾功能不能完全恢复。
HDP并发AKI治疗原则为HDP治疗、肾脏支持治疗和在严密母胎监控确保胎儿存活的前提下适时终止妊娠［15］。HDP并发AKI的透析治疗指征与非妊娠AKI患者相同，尽早透析，对改善预后有积极意义［16］。HDP合并AKI的治疗方案见表2。
6.适时终止妊娠：终止妊娠是先兆子痫的最有效治疗措施，如果孕期足以确保胎儿存活，原则上尽早终止妊娠（剖宫产术）。没有严重临床表现或没有分娩指征的轻度妊娠期高血压或子痫前期患者，孕周＜37周可在母胎监测下行期待治疗；孕周≥37周时，建议终止妊娠，而不要继续行期待治疗,包括降压，对症和支持治疗等。有严重临床表现的子痫前期患者，＜34周而母胎情况均稳定，如果有母胎ICU保障，可以继续妊娠，建议给予糖皮质激素促进胎肺成熟；孕周≥34周一旦情况不稳定应终止妊娠［17］。
四、妊娠期高血压疾病的预后
HDP患者的妊娠结局与肾脏损害程度有关。高血压、蛋白尿一般可在产后3~6个月随肾小球损伤修复而缓解甚至消失［18］，肾血管损伤恢复较慢，可能与慢性高血压发生有关，若高血压持续至产后12周，即可诊断为慢性高血压；建议对分娩6个月后仍有蛋白尿的患者行肾活检，明确是否患有潜在的肾脏疾病。有子痫前期病史的患者将来发展成终末期肾病的风险将升高4.7倍［19］。
五、妊娠期高血压疾病的预防
子宫动脉多普勒超声检查联合生化标志物检测，可能对早发型子痫前期的预测有一定价值，特异性的生物标记有：妊娠相关血浆蛋白A（pregnancy-associatedplasmaprotein-A,PAPP-A)、s-Flt-1/胎盘生长因子(placentagrowthfacotor,PIGF)、s-Endoglin、PP13、Cystatin-C、Hb-F、α1-microglobulin［20］。
对于有早发子痫前期或有多次子痫前期病史的孕妇，可在早孕晚期给予阿司匹林50~mg/d，但出现肾功异常时应慎用。Mata分析表明，钙剂1.5~2g/d也同样可以用于HDP的预防［21］。大量随机对照试验证明补充维生素C、E并不能降低子痫前期的发生率，因此不建议将维生素C、E作为预防性用药［22］。
HDP是常见的具有高发病率和死亡率的妊娠期严重并发症，肾脏即是HDP累及的靶器官，也是HDP发生发展的重要“参与者”。对HDP的防治，目前各指南推荐多是以专家共识为基础，缺乏统一的国际标准和严格的临床对照试验，因此未来需要开展大量多中心、大样本的前瞻性临床试验，以制定科学合理的处理方案。
参考文献（略）
何娅妮,刘佳睿.妊娠期高血压疾病的处理［J/CD］.中华肾病研究电子杂志,，4(4)：-.
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