糖尿病与肺结核糖尿病是由胰岛素相对或绝对分泌不足或(和)胰岛素作用受损(胰岛素抵抗)而引起的一组以高血糖为特征的、同时伴有脂肪、蛋白质、乃至水、电解质、酸碱代谢紊乱的慢性代谢性疾病。糖尿病是遗传因素和环境因素共同作用的结果，但糖尿病遗传的不是糖尿病本身，而是糖尿病的易感性。环境因素是发生糖尿病的诱因。
糖尿病是结核病的重要相关性疾病之一，糖尿病病人是结核病的易感者，其结核病患病率是非糖尿病病人的2~4倍，糖尿病控制不良组的结核病发病率是糖尿病控制良好组的3倍。反之，作为感染的因素，活动性结核病的发热等结核中毒症状，也可加重糖尿病，甚至诱发酮症酸中毒。
随着社会经济的发展，人民生活水平的提高，一些不符合健康要求的生活方式和饮食结构如体力活动减少、热量摄取过多，导致高体重、肥胖比例的迅速增长，社会人口老龄化及糖尿病检测手段的提高等诸多因素，糖尿病患病率迅速增长。我国目前约有万糖尿病病人，同时，我国又是结核病高疫情国家，老年结核病呈显著增加趋势，两病并发的几率明显增加，而糖尿病病人并发肺结核时，其发病、临床表现、胸部X线改变及治疗等方面均有其特点。
因此，熟悉糖尿病的诊断与治疗，认识并发糖尿病的肺结核可能出现的不典型表现，掌握两病并发时治疗的注意事项是十分必要的。至于两病发生的顺序，一般认为糖尿病先于肺结核者占多数，约70%.两病同时发现约占20%~35%.而肺结核先于糖尿病者仅占5%~10%.但在临床上，两病同时发现者较多，约占50%。1.糖尿病临床表现"三多一少"是糖尿病的典型症状，即多尿、多饮、多食及体重减轻.疲乏也是常见的临床症状。但一般认为空腹血糖大于13.8mmol/L(mg/dl)、24小时尿糖定量大于20g时，才有明显症状。约有10%~30%糖尿病病人可无临床症状，尤其早期Ⅱ糖尿病。有些病人健康体检时才发现，或因诊治其它疾病如皮肤化脓性感染、牙周感染、泌尿系感染、呼吸道感染及肺结核而发现糖尿病，或已有严重的糖尿病并发症，如酮症酸中毒、心脑血管病、下肢血管病、末梢神经炎、糖尿病肾病、视力障碍等才被诊断。有些病人还可有原因不明的皮肤瘙痒，会阴部瘙痒等症状。
2.糖尿病合并肺结核的表现
(1)已确诊糖尿病经饮食控制及口服降糖药及/或胰岛素治疗病情较稳定的病人，并发活动性肺结核时可有发热、疲乏、体重下降、血糖波动、尿糖阳性等表现。
(2)临床统计还发现，糖尿病并发活动性肺结核组，糖尿病的并发症发生频率高于单纯糖尿病组，病人常有高血压、心脑血管病、下肢血管病、糖尿病肾病、神经性病变的相应症状与体征。
(3)并发糖尿病的肺结核病人一般起病较急，病情发展较迅速，类似急性肺炎及肺化脓，呈亚急性临床经过。常有较明显的结核中毒症状及呼吸系统症状:如发热、消瘦、疲乏、盗汗、咳嗽、咳痰、胸痛、血痰或咯血等。根据临床观察，合并糖尿病，尤其糖尿病控制不良的病人多数易并发中、重度肺结核，故胸部体检常有阳性体征，包括局部叩浊、呼吸音低或管状呼吸音及湿性啰音等。1.合并糖尿病的肺结核病人，尤其糖尿病未经治疗或控制不良者，肺部病变较广泛，常以干酪渗出性病变为主，且易于融合、形成空洞及支气管播散，纤维增殖性病变较少。
2.病变部位也可不同于继发性肺结核常有表现，上肺野病变发生频率低于单纯肺结核，而中下肺野或下叶病变发生率显著高于单纯肺结核。
3.两病并发组多发空洞，下肺野空洞发生率显著高于单纯肺结核组。
4.鉴于上述临床及胸部X线表现，临床上也需注意与肺炎支原体肺炎克雷伯杆菌肺炎、嗜肺军团菌肺炎、肺炎支原体肺炎、肺真菌病及肺化脓、肺肿瘤、病毒性肺炎等鉴别。1.糖尿病的诊断
(1)糖尿病的诊断线索:糖尿病除了有典型的"三多一少"症状外，凡存在下列情况应高度警惕有糖尿病的可能:1)有糖尿病家族史。2)肥胖者。3)体重减轻而未发现其它病因者。4)反复皮肤化脓性感染或下肢溃疡持久不愈。5)经常四肢麻木、无力、刺痛或瘙痒，包括女性病人的外阴部瘙痒。6)肺部病变以干骼、渗出为主，伴有明显空洞及下肺野或下叶肺结核。7)正进行抗结核药物治疗而病情不能控制，又可排除耐药结核分枝杆菌及非结核分枝杆菌感染者。8)常发生餐前低血糖者。9)糖尿病性皮肤病所致的双下肢胫前黑色素沉着及不伴有巩膜黄染的高胡萝卡素血症所致的皮肤发黄而不能用其它原因解释者。有上述情况者应及时检查空腹血糖、餐后2小时血糖、尿糖定性及24小时尿糖定量。
(2)糖尿病的诊断标准:年美国糖尿病学会(ADA)对糖尿病分型提出新建议:取消I型一胰岛素依赖型(IDDM)及Ⅱ型一非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)的命名，采用I型糖尿病(胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏)及2型糖尿病(胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足或胰岛素分泌不足为主伴/不伴胰岛素抵抗)。
年WHO修改了年的标准，正式公布了新的糖尿病诊断标准:1)糖尿病:将原定的空腹血糖大于或等于7.8mmol/L(mg%)降至7.0mmol/L(mg%)，服糖后2小时血糖大于或等于11.1mmol/L(mg%)。2)糖耐量损害:空腹血糖小于7.0mmol/L(mg%)、服糖后2小时血糖大于或等于7.8mmol/L(mg%)。3)空腹血糖异常:空腹血糖大于或等于6.1mmol/L(大于或等于mg%)、但小于7.0mmol/L(小于mg%)，服糖后2小时血糖小于7.8mmol/L(小于mg%)。(3)糖尿病诊断的唯一指标是血糖。诊断糖尿病时还需注意除外内分泌疾病所致的继发性高血糖:如库欣病、肢端肥大症、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤等。还需注意胰腺外分泌疾病如胰腺炎、胰腺肿瘤和胰腺切除，以及其它遗传病伴有的糖尿病如毛细血管扩张一共济失调综合征。
2.肺结核合并糖尿病的诊断合并糖尿病的活动性肺结核，常有明显的发热、疲乏无力、盗汗、消瘦及呼吸系统症状，胸部X线表现病变较广泛、干酪渗出性病变、空洞、下野或下叶病变多等特点，痰结核分枝杆菌检查阳性率较高，诊断不难。诊断时需注意:(1)当有上述临床及胸部X线表现时，需警惕并发糖尿病的可能性。(2)需警惕与其它各种病原菌所致的急性急性肺炎及肺化脓鉴别，痰结核分枝杆菌及其它致病菌检查是诊断的依据，紧密观察其治疗反应也具有重要意义。(3)需警惕同时合并肺部继发感染的可能性。(4)糖尿病病人每年需1~2次胸部X线检查，有助于肺结核及呼吸系统疾病的早期发现。1.糖尿病的治疗因糖尿病与肺结核两病互相影响，互为因果，治疗时必须坚持两病兼治的原则。
(1)坚持糖尿病治疗五项原则:糖尿病教育与心理疗法、饮食疗法、药物疗法、体育疗法及糖尿病检测。
1)饮食控制是糖尿病的基础治疗，需控制总热量，合理配餐，少量多餐，高纤维饮食，但并发活动性肺结核时，应适当增加总热量及蛋白质含量。运动要量力而行，有明显结核中毒症状及咯血者，暂不宜体育锻炼。2)在饮食控制的基础上，可根据血糖，选用各类口服降糖药。包括:①磺脲类降糖药物，包括短效作用的糖适平、美吡哒，及中长效作用的优降糖、达美康、格列美脲等。②双胍类药物双胍类药物，主要有二甲双胍，可抑制食欲，增强胰岛素敏感性，降低血糖，减少肝糖分解和糖酵解。③拜糖平为葡萄糖苷酶抑制剂，可延缓吸收，降低餐后血糖。此外，还有四氢噻唑二酮衍生物，如曲格列酮等，可作为胰岛素增效剂。
(2)并发糖尿病的中、重度肺结核是接受胰岛素治疗的适应证。可根据血糖情况酌量使用，不仅有利于糖尿病的及早控制，减少并发症，并可中止结核病的继续恶化，促进病变吸收好转。在接受胰岛素的治疗时，临床上应注意鉴别"黎明现象"与"苏木杰效应"，两者产生的原因与处理方法截然不同。"黎明现象"乃是由于胰岛素用量不足，病人于清晨3-5时出现高血糖，可持续至上午9时左右，而夜间血糖正常，而后者则是由于胰岛素过量，又由于夜间无足够的食物补充而出现低血糖，由于反调节素的反应，血糖代偿性增高，而出现晨间高血糖(低-高血糖)。
(3)糖尿病治疗不当，还可发生以下急性并发症，包括糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症性糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒及低血糖症，如不及时诊断予以正确处理，可危及生命。
2.肺结核合并糖尿病的的治疗原则抗结核药物应用的原则和方案见第五章"结核病的化学治疗"。一般认为糖尿病合并肺结核时，在积极控制糖尿病的同时，采用短程化学治疗也可取得满意疗效，决定治疗效果的关键在于选用的抗结核药物是否敏感，化疗方案是否合理有效，糖尿病是否控制及肺部结核病变的性质与范围，多数作者主张两病并发时，抗结核治疗宜采用含异烟胁、利福平等的三药或四药方案，疗程不宜过短，以9-12个月为宜，必要时也可适当延长，治疗结束后，需定期随访。还需考虑抗结核药物可能对糖尿病的急、慢性合并症的影响:(1)异烟肼可干扰碳水化合物的代谢，导致血糖上升，还可加重糖尿病性神经病变。(2)链霉素、卡那霉素、阿米卡星及卷曲霉素等有一定肾毒性，对糖尿病肾病、肾功能受损者有明显的不利影响，应避免使用，如临床治疗十分需要，在密切观察肾功能、尿常规条件下，根据肾功能酌情减量。吡嗪酰胺可抑制肾小管对尿酸的排泄，可加重血尿酸的增高。(3)乙胺丁醇偶可发生球后视神经炎，尤其是剂量较大时。如已有糖尿病视网胰病变，则视力障碍可进一步加重。(4)利福平是肝微粒体酶的诱导剂，可加速甲磺丁脲等磺脲类药物的灭活，而影响糖尿病的治疗。(5)异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等均可能有不同程度的肝毒性反应，引起肝酶升高，肝功受损，在老年病人中发生率较高，而2糖尿病病人中多数为老年人，因此治疗过程中，应紧密观察肝功能的动态变化。(6)氧氟沙星、左氧氟沙星主要通过肾脏经尿排出，糖尿病肾病、肾功能受损者剂量宜酌减。
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