·焦虑是什么
·焦虑症的临床表现:广泛性焦虑，急性焦虑(惊恐发作)，创伤后应激障碍
·诊断和鉴别诊断
·焦虑症与更年期或躯体疾病伴发的焦虑状态
?“隐匿性”与“躯体化”
·焦虑症与抑郁症的关系
·治疗
·药物治疗的历史教训
·药物治疗进展
·心理治疗
第一节焦虑是什么由于历史的演变、精神病学家观点的分歧，以及哲学对精神病学的影响，焦虑(anxiety)一词的含义已经有些难以捉摸了。
诚然，我们可以像A．Lewis()那样，把焦虑看做一个精神症状或精神病理状态，加以症状学的描述。这样一来，焦虑作为一个临床精神病学概念就可以明确化了。这是必要的，下一节我们将讨论这个问题。
但是，这样做并不是一切问题都解决了。在阅读有关文献和开展研究工作时，焦虑究竟是什么这个问题仍然会反复出现，也就有必要加以澄清。
让我们从一个最简单的实际问题出发。对焦虑症病人进行治疗，目标当然是消除焦虑，这似乎是无需说明的。但是，仔细一想，德国精神病学家Gebsattel(，转引自Jaspers)的话确实很有道理：没有焦虑的生活和没有恐惧的生活一样，并不是我们真正需要的。这就是说，一定程度的焦虑是有用的和可取的，甚至是必要的。确实，焦虑是对生活持冷漠态度的对抗剂，是自我满足而停滞不前的预防针，它促进个人的社会化和对文化的认同，推动着人格的发展。其实，很多事情都是如此。吃饭是必要的，但如果吃得太多，就会肚子痛。这样说来，精神卫生之道是不是就在于把焦虑控制在一定的限度之内呢?然而，强烈的焦虑也并不总是消极的。丹麦哲学家S．A．Kierkegaard(—)就是一个很好的例子。哲学家写专著讨论焦虑，他大概是第一人。年轻时的Kierkegaard火热地爱着他的恋人，以至跟她
缔结婚约。可是，经过痛苦的心理冲突，他终于又毁弃婚约，并且终身不娶。他关于焦虑的专著有好几本，几乎完全是他本人焦虑的哲学反思。可以说，他个人灵与肉的冲突被普遍化、深刻化而上升到了哲学的高度。这种严重的焦虑同时却是创造性的。焦虑迸发出了耀眼的思想火花。Kierkegaard是一位富于宗教情感的人，人生态度极为严肃。他鄙弃廉价的妥协和表面的和谐，强调“非此即彼”，生于“恐怖与战栗”之中，一生之中经历过几次精神上的“飞跃”。他说过：“人生最大的不幸是，将来还会是，一个人不知道自己的痛苦究竟是心灵的疾病还是罪恶。”这是多么深刻的洞察。
S．Freud之强调本能和焦虑，从历史源头说来，跟Kierkegaard的关系是明显的。
年，Freud发表了一篇论文，主张从神经衰弱里分出一个特殊的综合征：焦虑神经症。这标志着近一个世纪以来大规模研究焦虑的开端。Freud()将焦虑分为三类：
1．客体性焦虑(恐惧)又再分为两种：①原发的客体性焦虑；②继发的客体性焦虑，这不是客体的出现或再现所引起，而是它出现的可能性引起的焦虑。
2．神经症性焦虑这是意识不到的焦虑，是阻抑(repressed)于无意识里的焦虑，造成焦虑的威胁来自本能冲动。
3．道德性焦虑危险来自超我，被体验为耻感和罪感。
Freud的功绩是不可低估的。他唤起了全世界对焦虑的重视，他的思想刺激了广泛的研究。《心理学文摘》(PsychologicalAbstracts)著录的有关焦虑的论文，年3篇，年14篇，年37篇，年篇。由此可以看出研究蓬勃发展的一个缩影。但是，Freud关于无意识焦虑的学说给临床精神病学也带来了不利的影响。病人体验到的和别人可以观察到的焦虑，与无法观察和证实的理论构想，采用了焦虑这同一个术语，造成了混乱。在Freud的影响下，在许多研究者的心目中，焦虑成了多种不同情绪的代名词，至少恐惧、耻感和罪感这三种最重要的神经症性情感都被包括在焦虑的名下，这就阻碍了对这些不同情感的进一步深入的研究(I．J．Janis，)。
因此，我们必须区别两种不同的焦虑概念：当事人体验到的焦虑(现象学的概念)；当事人体验不到的焦虑(精神分析的一个理论构想)：否则，不可避免要导致混乱。
第二次世界大战期间(—)，一种叫做存在主义的哲学流派开始在西方世界传播开来。所谓存在焦虑，按Jaspers()的说法，是现象学不可理解的，它是边缘处境的表现，是人类生活的本质所在，是存在本身的源泉。显然，这对精神病学的影响既有有利的一面，也有不利的一面。它有利于对焦虑之深人的理解，同时却模糊了哲学和精神病学的分界线。使精神病学受着一种特殊的哲学的拖累。
在Freud的理论影响下，很多人把焦虑视为同质的东西，力图用单一的理论去说明它和解释它。这是临床精神病学所无法接受的，因为医生在各种各样极不相同的疾病的患者都发现了焦虑。精神分析断言，焦虑源于精神创伤。这就怂恿人们去追究少年、童年以至婴儿期的精神创伤。即使追查不出，也绝不善罢甘休。正如KrfiuplTaylor()所说，最后不可避免地要在下述两个命题中作出抉择：对心理因素的反应是遗传决定的，还是出生这件事本身就构成了第一个致病经验。O．Rank()作了后一选择，他所谓出生的创伤(birthtrauma)成了一切焦虑的总根源。这究竟是一种哲学，还是一个笑话，似乎不大好说，但无论如何不像一种科学理论。
最后，有必要顺便提一下应激(stress)。自从H．Selye()提出应激学说以来，许多精神病学家都一窝蜂似的赶时髦，言必称应激，甚至把它跟焦虑混为一谈。据C．B．Dobson()，应激一词可以在文献里找到个以上不同的定义。一个术语如此意义分歧，在科学探讨中采用它无疑是弊多利少的，因为术语的歧义太多只能导致误解和混乱。
下面举三种不同的说法作为例证。
H．Selye()视应激为“一种状态，表现为特殊的综合征，这种综合征是由生物系统里各种非特异性地引起的改变所组成”。
H．Basowitz等()认为，应激指引起焦虑的(anxiety-provoking)各种外在刺激。
R．S．Lazarus()认为，应激并不是孤立存在于个体以外的某种事物，应激既取决于外在环境，也取决于个人自己，也就是说，应激是外在环境与个人之间的相互作用。
应激究竟是机体的一种状态，是机体外的刺激，还是环境与个人之间的相互作用?如果连这一点也无法取得一致，应激一词的含义在精神病学里便不具有明确性了。尤其是在讨论心理社会因素与精神障碍发生的机制关系时不能加以应用，除非讨论的双方对应激有共同的明确的描述性定义。严格地说，这并非什么理论分歧的问题，因为应激作为机体的一种状态，Selye已有公认的描述，焦虑可以由外在刺激而引起；个人与社会环境之间存在着相互作用，这些也都是大家完全接受了的。问题恰好发生在应激这个词的含义人们使用时十分分歧。难道中外这么多学者都受了郑板桥“难得糊涂”的影响?在日常生活中，“难得糊涂”也许不失为一种处世之道，但在科学研究和讨论中，糊涂却是大家都必须尽量避免的。
第二节临床表现A．Lewis()基于文献复习和临床实践，认为焦虑作为一种精神病理现象具有以下几个特点：
(1)焦虑是一种情绪状态，病人基本的内心体验是害怕，如提心吊胆，忐忑不安，甚至极端惊恐或恐惧。
(2)这种情绪是不快的和痛苦的，可以有一种死在眉睫或马上就要虚脱昏倒的感觉。
(3)这种情绪指向未来，它意味着某种威胁或危险，即将到来或马上就要发生。
(4)实际上并没有任何威胁和危险，或者，用合理的标准来衡量，诱发焦虑的事件与焦虑的严重程度不相称。
(5)与焦虑的体验同时，有躯体不适感，精神运动性不安和植物神经功能紊乱的表现。
上述的症状学描述是卓越的。我们不妨把它们稍加归并和简化。焦虑症状包括三方面：
(1)与处境不相称的痛苦情绪体验，典型形式为没有确定的客观对象和具体而固定的观念内容的提心吊胆和恐惧，文献中常称为漂浮焦虑(free-floatinganxiety)或无名焦虑。
(2)精神运动性不安。坐立不安，来回走动，甚至奔跑喊叫，也可表现为不自主的震颤或发抖。
(3)伴有身体不适感的植物神经功能障碍。如出汗、口干、嗓子发堵、胸闷气短、呼吸困难、竖毛、心悸、脸上发红发白、恶心呕吐、尿急、尿频、头晕、全身尤其是两腿无力感等。
只有焦虑的情绪体验而没有运动和植物神经功能障碍的任何表现，不能合理地视为病理症状。反之，没有不安和恐惧的内心体验，单纯身体表现也不能视为焦虑。这里，有必要对所谓躯体化(somatization)这个概念加以考察。精神分析学说认为，心理的东西本身可以变成身体症状，这一过程称为躯体化。精神分析家对这一概念的含义或用法并不一致。一种用法是，躯体化是广义的转换的一种形式；另一种用法是，心理的东西变成随意肌或特殊感官的功能障碍称为转换，而心理的东西变成植物神经功能障碍则称为躯体化。西方很多精神科医生在找不到躯体症状有任何器质性病变作为基础时，倾向于把这种躯体症状视为焦虑或抑郁的躯体化，也就下焦虑症或抑郁症的诊断。这是根本错误的。必须坚持的原则是，没有精神症状就不能诊断为任何一种精神障碍；不论有多少躯体症状也不能构成精神障碍的诊断根据。事情很清楚，心理的东西本身变成身体症状，这个假设迄今并未被证明，也没有任何迹象表明它将会被证明。退一步说，即使这个假设已经被证明，身体症状也还是不能成为某种确定的精神障碍的诊断根据，因为无法断定身体症状究竟是焦虑的躯体化，还是抑郁的躯体化，还是什么其他心理的东西的躯体化。对病人的精神状态进行理解和描述，绝不是我们生来就有的天赋，而是必须通过学习和锻炼才能逐渐掌握的本领。在这个学习过程中，排除各种理论(尤其是精神分析理论)的干扰，是必要的。
焦虑神经症有两种主要的临床形式，但二者之间并无截然的分界线，互相过渡和重叠的情况并不少见。一种是广泛性焦虑，一种是急性焦虑发作，也称为惊恐障碍。
精神科常见的是缓慢或亚急性起病的广泛性焦虑，病程迁延，但症状轻重常有波动。
典型的焦虑是所谓漂浮焦虑或无名焦虑。实际上，明确地把自己的心情描述为没有对象和内容的恐惧，这种病人少见。这是由于，人们不能容忍他的心情或痛苦没有对象和内容，他必须给自己提供某种内容。这样一来，焦虑便附着在各种偶然事件上，似乎有了现实的内容。显然，病人焦虑的严重程度和持久性跟日常生活中的琐碎事件是很不相称的。焦虑的内容完全取决于日常生活环境中的变动，没有中心主题，也没有明确的社会倾向性。追究起来，病人自己也想不通他整天到底在害怕什么。这种完全被环境牵着鼻子走的焦虑，与烦恼是不同的。烦恼与焦虑的不同还在于，烦恼主要是对过去的事后悔和对现状不满，而焦虑几乎完全是对未来的可能性的恐惧。病人时刻在等待着不幸的到来，不论什么事总害怕会出现最坏的结局。这也可以称为预支性焦虑(anticipatoryanxiety)，似乎在预支未来岁月中全部可能发生的危害和灾难。皮肤划破一个浅表的小口子，病人马上想到破伤风和败血症，想到死亡，十分恐惧。孩子跟人家打架，便想到重伤致残或因人命而被法院处决。病人害怕自己会忘记最重要而简单的事实，以至张口结舌下不了台。怕自己由于注意不集中和笨拙而铸成大错。排队买菜总担心轮到自己菜就卖完了，或者害怕给错了钱而受指责。实际上，由于焦虑妨碍了效率和准确性，反过来使病人的焦虑愈甚，甚至害怕自己会完全失控而发疯。
焦虑情绪也容易使病人集中注意于他们的身体症状。这种病人见了医生便诉苦，诉述各种各样的身体不适感，尤其是交感神经功能亢进的各种症状。
典型的急性焦虑或惊恐障碍是发作性的，发作的间歇期可以没有任何症状。发作不限于任何特殊的处境，也没有特殊的诱因，所以是不可预测的。发作来得很突然，出现严重的植物神经功能障碍：剧烈心跳，胸痛，咽喉部有阻塞感和窒息感，头晕，全身发麻和针刺感，呼吸快而浅等。与此同时，病人有强烈的恐惧，可有短暂的人格解体体验，常有死亡迫在眉睫的恐惧，或者害怕自己会发疯。有些病人软瘫在沙发里，有些病人一发作就惊呼求救，跑到别人的房间里去。每次发作一般10～20分钟。有些病人惊恐发作后卧床不起，诉衰弱无力，尤其是一身冷汗最为典型。间歇期请病人叙述上次发作的经过，可以得出一幅清晰的临床相。
还有一种临床形式，界于急性焦虑反应与慢性焦虑神经症之间，ICD-10()和DSM-Ⅲ-R都称为创伤后应激障碍。其实，称为精神创伤后迟发的焦虑障碍，更为恰当。精神创伤是异乎寻常的，也就是对几乎所有人都是创伤性的，如突然发生的地震、火灾和洪水，战争场面，重大交通事故，暴力犯罪中幸免于难等。事情发生后经过几个星期至几个月才起病，这种创伤后的潜伏期是特征性的。如果没有潜伏期，那就是一般的急性反应。
其症状可以分为三组：
(1)轻度到中度的广泛性焦虑。警觉性过高，易产生惊跳反应，是特征性的。其他焦虑症状都可以出现。
(2)反复重新体验精神创伤的经历。控制不住地回想创伤事件(像电影中的“闪回”)，反复出现有关创伤的噩梦，忽然感到似乎事件又在重演因而发生相应的情绪和行为反应。这些发作可因旧事重提、旧地重游或有关刺激而引起，例如电视屏幕上的类似情况、炉子里熊熊燃烧的火等。
(3)情感钝化和回避。病人对生活的某些重要方面不愿提及和不感兴趣，情感生活变狭隘了，与人相处不亲热，使人产生疏远感，回避可能勾起伤心恐惧的回忆的事情和环境等。
大多数病人都以完全恢复告终，但病程长短不一，少数可迁延多年不愈，甚至出现人格相应的变化。
第三节诊断和鉴别诊断焦虑神经症的典型病例是不难诊断的。要点是医生对于焦虑的症状学描述应有正确的理解。这就是，焦虑症包括两个方面，一方面是焦虑的情绪体验；另一方面是焦虑的身体表现(运动性不安和植物神经功能障碍)。如果只有一个方面的症状就诊断为焦虑症，势必把焦虑症的范围扩大到不恰当的程度，这对研究和临床工作都是不利的。
不少焦虑症病人只向医生诉述身体症状，这种情况在基层保健医院内科门诊很常见，容易误诊。有些医生为了照顾病人着急害怕的心理，给病人进行过多的不必要的检查，结果反而使他们更加焦虑。医生应该仔细了解病人的情绪体验，关键在于同情关心病人和善于提问。事情的另一面是，多种内科疾病可有焦虑表现，尤以心血管病和内分泌病多见。广泛应用激素以来，激素引起的焦虑也不少见。如果诊断可疑，应停用激素或减量进行观察。
更年期和老年病人容易出现焦虑症状，但大多不是神经症。既往的历史对这种病人的诊断是重要的。如果40岁以前没有任何可疑的神经症历史，40岁以后患神经症的可能性是比较小的。除非有充足的根据，不要对老年人轻易下神经症的诊断。只要我们坚持，即使没有神经症，老年病人也需要加强心理治疗，那么，对神经症采用严格的诊断标准就不会给病人造成什么不利的后果。反之，轻易下神经症的诊断，有可能贻误器质性疾病的治疗。
激越状态(伴有不快或痛苦情绪的显著精神运动性兴奋)不是神经症性的，它比惊恐发作要持久得多，二者不能混为一谈。
对发作经过不能清楚地回忆起来，甚至有明显的遗忘症，便不能诊断为一次惊恐发作。
C.D.Spielberger()区别了两种焦虑：一种叫做状态焦虑(stateanxiety)，另一种叫做特性焦虑(traitanxiety)。这就是说，焦虑可以是一种为时不太长久的病理状态，也可以是从小逐渐发展形成的人格的一个特性。其实，Cattell等()用因素分析的方法，早就辨认出了这两个互相独立的因素。这两者的区别可以从以下几方面来考虑：①状态焦虑起病于成年，持续时间较短；特性焦虑从小就开始显露端倪，且持续一生。②状态焦虑程度较重，特性焦虑程度较轻。③状态焦虑有明显的植物神经症状，特性焦虑一般没有植物神经症状。④状态焦虑以漂浮焦虑为核心，而特性焦虑的典型表现是处境性焦虑或期待性焦虑(expectationanxiety)，即期待愈高则焦虑愈甚，如登台表演前、考试前、重大事件或人生转折点的前夕等出现焦虑情绪。
抗精神病药可引起焦虑，因此在精神科临床工作中时刻要记住药源性焦虑的可能。
广泛性焦虑可以有神经衰弱的各种症状。它与神经衰弱的鉴别取决于医生的观点和诊断标准。如果对焦虑持严格的描述症状学观点，像A．Lewis那样，那么就会发现，不医院的门诊部，焦虑神经症病人都比神经衰弱病人少。
与恐惧症的鉴别有时很难。不少作者，例如R.P.Snaith()，把恐惧症和焦虑症合并在一起，也可以说明这种难点。实际上，二者关系密切，各种过渡形式和混合形式都相当常见。单一症状的恐惧症与慢性广泛性焦虑容易识别。可以把这两个极端用各种过渡形式连起来构成一个症状谱：单一客体的恐惧症多客体的恐惧症客体性恐惧症与处境性恐惧症的过渡或混合形式在一定处境下焦虑症的症状明显加剧焦虑症因处境不同而有波动典型的慢性广泛性焦虑。
焦虑和抑郁是有密切关系的两种精神病理状态。在等级制诊断系统中，抑郁症是较高等级，焦虑症是较低等级。诊断焦虑症必须排除抑郁症，而诊断抑郁症时无需排除焦虑症。鉴别时完全不必考虑以何者为主而定诊断。一个病例即使焦虑更明显，只要它符合抑郁症的诊断标准，就应该诊断为抑郁症。
B．Prusoff等()用包含58个项目的症状清单作为问卷请病人填写，调查了大量门诊女病人。结果发现，单纯的抑郁症和单纯的焦虑症各占总数的2／5，焦虑和抑郁两者兼而有之的病人占总数的1／5。R．W．Downing等()也有类似结果的报告。这表明，从症状的横断面要把焦虑和抑郁分开是困难的。
L．Walker()对名以焦虑症状为突出临床相的病人追踪观察2年，发现其中有一大组病人起病急，无明显诱因，预后比其余病人好得多。Walker认为，这组病人实际上患的是内源性抑郁症。
K．Schapira等()的追踪研究发现，先有焦虑后出现抑郁的病人，即最初诊断为焦虑症的病人，症状较持久，总的预后较差。
J．Clancy等()追踪观察名原来诊断为焦虑症的病人，发现44％后来出现抑郁发作。
D．F．Klein()基于药物反应区分了两种不同类型的焦虑，其中一组对丙咪嗪的反应显著优于其他病人，这组病人的临床特点是：起病急，有颜面潮红和潮白，惊恐发作，心悸剧烈，有死亡恐惧。
P．Tyrer等()的临床研究肯定苯乙肼(一种单胺氧化酶抑制剂)对恐惧症有良好的疗效。他们认为，苯乙肼既是抗抑郁药，同时又是抗焦虑药。因此，抗抑郁药对某些焦虑病人有良好的疗效，并不能说这些病人患的一定是抑郁症。
总起来说，焦虑与抑郁的关系，现在还不完全清楚。J．Men—dels等()的研究认为，有下述三种可能性：
①二者有共同的生物学基础，症状也很近似。②二者是对致病因素的同一反应，而特征性症状是人格的病理塑形作用的结果。③二者不同，原有不同的症状，随着病情加重和病程迁延，其中的任一种都可以出现另一种的继发症状。换言之，慢性焦虑症病人可有继发性抑郁症，慢性抑郁症病人可有继发性焦虑症。
第四节治疗一、药物治疗的历史教训
下面谈的是美国的情况，但欧洲国家也差不多。这对于分析我国的现状和研究对策，也许不无帮助。
安慰剂的威力，从来没有像19世纪末和20世纪初那样明显了。这时，大家都很清楚地看到了大脑和精神对全身健康的重要性。廉价的威士忌酒遂开始发挥它的治疗作用了。稀释后加入一些有药味的物质，可以使多年的老病号焕发青春。当然，威士忌不能再叫做威士忌，而必须改名，叫做什么神经补剂或神经调节剂。品种繁多，有各式各样的剂型。今天美国只有十来种苯二氮革类的商品药，比起来真是相形见绌、今不如昔了。
随便举几种。麦尔斯神经康复剂(Miles’RestorativeNer—vine)、抗神衰精(Antineurasthin)、温斯罗夫人安神糖浆(Mrs．Winslow’SSoothingSyrup)、菲勒氏神经活力剂(Wheeler’SNerveVitalizer)、雄心壮志丸(AmbitionPills)、马丁氏神效药片(Martin’SMiraclettes)、丘吉尔神经虚弱处方(Churchill’SprescriptionforNervousDebility)、阿瑟氏壮阳片(Arthur’SSexualTablets)、戈登滋阴补阳活力片(Gordon’SVi—talSexualineRestorative)等等。据统计，年，与焦虑有关的专利药(成药)全年销售额达万美元，而当时美国只有万人口。到年，增长到了1.5亿美元。年，美国成药消费达10亿美元。
现在看来，过去那些吹得天花乱坠的药，其有效成分不外砷、溴、士的宁、鸦片、缬草等一类的东西。有一种叫葛丁氏神经糖浆，包含铵、锶、钙、钾、钠五种溴化物，只缺溴化锂，因为当时认为锂盐是一种危险的药。
第一次世界大战前不久，苯巴比妥(鲁米那)开始应用于临床。接着便是持续半个多世纪的巴比妥类成药的大行销。急慢性中毒的病人逐渐增多，药物依赖开始猖獗。
年，氨甲丙二酯(Meprobamate)合成。年，以眠尔通(Mihown)为商品名的专利药进人市场，迅速席卷了美国。年后7个月，眠尔通这一种药的销售额达万美元。严重的供不应求出现了，许多人排长队去买眠尔通这种特殊的“口粮”。后来慢慢弄清楚了，眠尔通的实际疗效并不怎么好，也远非原来所想象的那么安全，现在已很少用了。以上所说系根据R．I．Shader等()的一篇综述。
据L．E．Hollister()，年一年里，美国医生开出了各种安定和眠尔通的处方万张。至于治疗焦虑的其他药物处方则难以统计。医院各科用得最多的一种药。Hol—lister的忠告是，抗焦虑药要慎用。重要的一点是，这类药的总消费量增长，并不意味着太多的人在服用，而是人口中一部分人用的剂量太大和时间太长。这显然是危险的。
对于中国医生，教训在哪里呢?显然，我们必须提高对神经症性精神障碍的认识，一方面大力开展精神卫生教育，同时另一方面积极开展心理治疗，以推动对药物滥用的控制。
二、对焦虑症的药物治疗
许多不同性质和类别的药物都可以用来治疗焦虑症。临床使用的主要有两大类。一类是镇静催眠药。随着剂量加大，作用从镇静走向催眠。这类药还有肌肉松弛和抗抽搐的作用，长期服用可产生耐药性，甚至依赖。这一类包括巴比妥类、眠尔通(安宁)及其同类(丙二醇类)、安定及其同类(苯二氮革类)。另一大类可称为镇静植物神经类，除了镇静作用与前一大类相似外，不同的地方有：作用于末梢植物神经，增高肌张力，降低抽搐阈(可诱发抽搐)，不容易产生依赖。这一大类包括各种具有抗组胺作用的镇静药，如安他乐(二苯甲烷类)、吩噻嗪类抗精神病药，以及一些有镇静作用的抗抑郁药(阿米替林、多虑平等)。
大多数医生和病人都喜欢上述第一大类药物。镇静植物神经类药常常引起不愉快和不舒适的副作用，如内心不安、神志迷糊和难受的感觉、末梢副作用(口干、视物模糊、头晕等)。由于这些难受的副作用，这一大类药物的滥用少见。但还是有少数病人毫无困难就耐受了副作用，感到这类药物比前一类效果好得多。
究竞选用什么药去治疗某一特定病人的焦虑症，这主要取决于病人的反应。开处方前询问病人过去吃过些什么药，剂量多大，吃了多久，疗效和副作用如何，是必要的步骤。新药试用3～5天，如果病人耐受不了，就应该换药。劝焦虑病人忍受难堪的副作用是不明智的。
一般的说，首选苯二氮革类(安定类)，其次考虑二苯甲烷类(安他乐类)或三环抗抑郁药。巴比妥类不宜用，因产生依赖的危险比较大。抗精神病药最好也不要用，因为大多数病人服药后难受，耐受不了。单胺氧化酶抑制剂(如苯乙肼)对惊恐发作及焦虑的急性恶化状态有效。
焦虑总是伴有植物神经功能障碍，尤其是交感神经功能亢进。因此，β受体阻滞剂如心得安(propranolol)可以使用。心得安与安定类合用可减少安定类用量，而效果更佳，但有支气管哮喘者禁用。
同样剂量的安定类药物在不同人身上的血浆浓度差异很大，可达6倍之多(Gottschalk，L．etal，)。因此，不论什么病人，都用同样的剂量是很不恰当的。
如果无法快速检测血浆药物浓度，医生怎样确定恰当的剂量呢?下面是Hollister()推荐的方法：
在就寝前2小时服一次药，如果病人在就寝前略感睡意，或者夜里睡得比平时舒服踏实些，或者第二天早晨醒得较晚，或者醒来仍有些没有睡够和不太清醒的感觉，这个剂量就是恰当的(Hollister称为半催眠量)。开始治疗时服用小剂量，例如安定2mg，以后每晚加量，最高可达20mg。直至确定了半催眠量为止。一般3～5夜便可以将剂量确定下来。然后进行正式治疗。这类药物的血浆浓度半衰期都很长(12～48小时)，所以传统的每日服药三次并无必要。每天二次就够了。每次服用半催眠量，早晚各一次。
焦虑症状的轻重往往有明显波动。疗程要符合病人症状加剧的时期。症状轻者可不用药物。症状控制满意后，持续2～4周即可停药。如果服用2周无效或疗效不佳，应增加剂量或换药。总之，要避免长期服药。现在，很多病人长期服药，即使疗效不显，病人却有“吃药总比不吃好”的错误想法。
有些心理治疗者反对用药，不无道理。但是，作者认为，以心理治疗为主，配合适当的药物，比较符合我国大多数病人的情况。同时，药物可以缩短心理治疗的疗程，尤其是使初期的心理治疗变得容易一些。焦虑严重的病人坐立不安，注意不集中，谈话很难深入。药物使焦虑症状减轻一些，有利于交谈的进行，同时也可以增强病人的信心和对医生的信任。第一次会见病人就要力图使病人懂得，药物充其量只是开始阶段帮助病人较易摆脱困境的“拐杖”，焦虑症跟病人的精神生活有密切的关系，交谈的目的是使病人逐渐掌握精神卫生之道，主动地去改善自己的精神状态，便可以迅速丢掉药物这根“拐杖”。
三、药物治疗进展
选择性5一羟色胺再摄取抑制剂等新型抗抑郁药物的问世，特别是其中某些药物抗焦虑作用得到证实，对广泛性焦虑的药物治疗起到了划时代的作用。目前的临床一线用药，特别是门诊治疗，以这些新型抗抑郁药为主。严格的临床对照试验和系统综述结果显示，帕罗西汀、舍曲林、文拉法辛和艾司西酞普兰对广泛性焦虑有效，明显好于安慰剂。此外，丁螺环酮作为新开发的抗焦虑药物，对广泛性焦虑的治疗效果也是肯定的。
对惊恐障碍的药物治疗方面，选择性5一羟色胺再摄取抑制剂对改善症状有效。对舍曲林治疗有效的患者，如中断舍曲林治疗，症状复发增加。另外，丙咪嗪对惊恐发作的控制也有肯定的效果。英文文献中较新的研究多将药物与认知行为治疗联合使用，如帕罗西汀加上认知行为治疗使症状得以改善，对回避等造成社会功能损害的典型表现更有帮助。随访发现，与单纯药物治疗相比，认知治疗使更多患者疗效得到巩固(以上内容和本书新增加的药物治疗进展均来自《临床证据》第15版，全版本，唐金陵、王杉主译，英国医学杂志出版集团，北京大学医学出版社，7年11月)
由于新型抗抑郁药的抗焦虑作用出现较晚，临床工作中对于需要立即控制焦虑的患者往往在刚开始治疗时合并用苯二氮革类药物，在治疗2～4周，新型抗抑郁药的抗焦虑作用逐渐发挥出来后，再逐渐减少苯二氮革类药物的用量直至停用。
与药物治疗神经衰弱同样的问题是，有了相对安全可以长期使用的药物后，如何配合心理治疗使患者的状况得到更根本性的转变。
四、心理治疗
对焦虑症的心理治疗有多种不同的理论和方法，但在实际应用中它们并非总是不相容的。下面针对焦虑症心理治疗作简单的介绍。
开始或准备阶段的交谈是为下一阶段提出心理学解释扫清道路。当然，也为了确立治疗同盟，澄清病人的心理事实，达到相互理解。要避免过早和不结合病人的心理事实进行解释。
通过交谈，病人弄清楚了，他并没有身体器官的疾病，也不是大脑什么地方坏了，他的痛苦首先而主要地是精神上的痛苦。逐渐地，焦虑的偶然内容(各种生活琐事)被剥离了，病人终于觉察到他的痛苦是一种没有明确对象和具体内容的恐惧。做到这一步，医生和病人便有可能就病人的重要生活事件和人际关系的困难进行深入的讨论。了解事情的客观细节，理解当时病人的内心体验，使病人有可能面对一系列表面上不同而根本上相同的生活态度。
心理学的解释可以从众多的学说中选择一种，也可以从不同角度采用不同的解释，例如Freud的性欲受阻抑，Adler的自卑情结和社会情感发展不足，E．Berne的P-A-C分析(父母意识一成人意识一儿童意识)，Maslow的需要层次等等。不论什么样的解释，只要为病人所接受，就一定有疗效。
其实，道理很简单。神经症并不是一种谬误，也就谈不上用真理去纠正它。神经症是一种精神痛苦，因此，态度的转变完全可以消除它。问题在于，态度的根子深深地扎在相对稳定的人格里。所以“霍然而愈”往往是表面的和不持久的，而态度的根本性改变有赖于病人对自己不断深入的理解，用持之以恒的各种有效行动去面对生活。
在交谈过程中，帮助病人生活在“此时此地”之中，通过体验而获益，是促进态度改变的一种有效方法。确实，如果体验人生的意义和价值成了一个人随时随地的生活目标，这个人的心里便没有神经症的立足之地了。但这种“此时此地”治疗很难做，它意味着要求医生丢掉面具和真诚的情感投入。如果医生缺乏良好的素养，有可能陷在感情的瓜葛中而使双方都受牵累。
一般的说，焦虑是人类最普遍的情绪，尽管绝大多数人的焦虑是处境性的和轻微的。我们明明知道着急并不能使公共汽车来得快些，恰巧相反，愈着急便觉得它来得愈慢。坐在病儿旁边的母亲谁不着急呢?然而，孩子疾病的预后并不决定于母亲的善良意愿。因此，焦虑是可以理解的。
焦虑症的心理冲突同样是可以理解的，只是尖锐而持久。冲突的双方公说公有理、婆说婆有理，久而久之，阵线不清楚了，演变成了黑夜中的白刃战，自己伤了自己人。就以性心理冲突来说吧，我们中国人既可以用“不孝有三，无后为大”为性欲理直气壮地进行辩护，同时也可以用“万恶淫为首”对性欲进行不近人情的镇压。如果一个人不敢也不能对自己进行解剖，心理冲突便有可能变成莫名其妙的焦虑症。
人人都有情欲，这往往表现为占有。异性、名利或权势都可以成为占有物。学习可以是占有的手段，目的是优秀的考试成绩、可以夸示于人的记问之学、毕业证书或学位等。工作和人际交往也可以是名利权势的手段。如果手段本身完全不能目的化，也就是说，在学习、工作或人际交往过程中，我们完全体验不到愉快，体验不到存在本身的意义和价值，那么，我们很难免要陷于心理冲突之中，因为情欲是无穷无尽的，但我们不可能占有世界的一切。这个道理并不难懂，但只有医生自己有深刻的体会，才可能在心理治疗中有效地感动病人。
作者遇到过好几位这样的焦虑症病人，他们带着一张小板凳或折叠椅，整天在外面游走。这样，他们的焦虑被控制在可忍受的限度之内。这些事实启发我们，行动是焦虑的对抗剂。再进一步，我们不妨和病人讨论，这种非建设性的行动有没有可能发生建设性的转化呢?实际上，每个健康人都在用建设性的行动把焦虑控制在很低的水平，甚至可以体验到人生的意义和价值。
以自我训练为要素的治疗可以对焦虑症起良好而持久的作用。但是，作者反对驯兽式的行为治疗。对于所谓奖惩治疗，人们有理由提出质问：医生有权惩罚他的病人吗?
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