这一次推送的是呼吸系统第9节——第17节的内容。
接上期：
九、慢性支气管炎和COPD
1、吸烟——慢支——肺气肿——肺动脉高压——肺心病
选择题目中只要问病因的，选前面一个就可以了，选项中没有前面一个，则再往前跳一个选择，eg:肺气肿的病因：选慢支就可以啦；
2、慢支的诊断：
咳嗽、咳痰、伴有喘息，每年发病持续3个月，连续两年或两年以上。
3、预防慢支最首要的措施：戒烟（此处，敲黑板，现在你或者你男朋友还在吸烟的，尽早戒了）
4、COPD最常大特征：气流受限不完全可逆；——区分：哮喘：可逆性气流受限；
5、COPD的临表：
①起病缓，病程长，白色粘液痰；
②在日常活动甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状；
③体征：桶状胸（见下图），叩诊呈现过清音；
6、COPD疾病严重程度分级：
分级标准FEV1Ⅰ级（轻度）≥80预计值Ⅱ级（中度）50——80之间Ⅲ级（重度）30——50之间Ⅳ级（极重度）＜30预计值注(ˉ(∞)ˉ)：FEV1：第一秒用力呼气容积：正常为80%----%
7、COPD确诊的几项重要检查：
①不完全可逆的气流受限；——必备
②吸入支气管舒张剂后：FEV1/FVC（第一秒用力呼气容积/肺活量）＜70%；
③FEV1＜80%。
8、COPD的治疗
急性期稳定期氧疗低流量、低浓度低流量，吸氧时间＞15h/d----长期家庭氧疗抗炎最重要措施一般不使用支气管舒张剂糖皮质激素沙丁胺醇、异丙托溴铵、茶碱类----就是在科室常用的雾化药镇咳老人、体弱禁用中枢性镇咳药，eg：可待因会使气道分泌物↑，—加重堵塞不要时，使用其他机械通气、补液戒烟、脱离污染环境，祛痰药物使用，康复锻炼注(ˉ(∞)ˉ)：
（1）低流量给氧的情况：COPD、心衰+COPD、Ⅱ型呼衰+COPD
高流量：心脏骤停的抢救、肺炎、急性肺水肿等
（2）吸入氧浓度=21+4×氧流量（L/min）[护基，选择题，计算题]
9、呼吸功能锻炼常涉及的选择题考点：
①缩唇呼吸：通过形成微阻力，来延长呼气时间；
②吸：呼=1:2/1:3；
③每日3--4次，每次重复8--10次，每次10--15miu。
十、慢性肺源性心脏病
病因不再赘述，最常见的病因：COPD；
发病机制（喜欢考多选）
（1）肺动脉高压形成：
①缺氧是形成肺动脉高压最主要的因素、高糖酸血症；
②长期反复发作的慢性阻塞性肺疾病；
③血容量增加/血液粘滞度增加；
（2）右心功能的改变
（3）其他器官损伤而引起的MODS
3、肺心病的临表：
（1）代偿期：活动后心悸、呼吸困难、乏力等；肺气肿体征，颈静脉充盈；
（2）失代偿期=呼衰+心衰
呼衰：
呼吸困难加重，白天嗜睡，表情淡漠、神志恍惚等肺性脑病的表现；
右心衰：
心悸、腹胀、食欲不振等；
颈静脉怒张、肝大有压痛、肝颈静脉回流征（+）、下肢水肿。
4、检查：见人卫第五版书P85
5、治疗与护理
（1）治疗：
控制感染、保持呼吸道通畅、氧疗、控制心衰（利尿、扩血管、正性肌力药）、控制心律失常、肝素抗凝。
（2）护理：
①休息：绝对卧床休息，代偿期，活动量以不引起疲劳为度，进行床上肌肉松弛活动；
②氧疗：持续低流量、低浓度给氧，防止高浓度吸氧抑制呼吸，加重缺氧和CO2潴留；
③病情观察：有无发绀、呼吸困难、血气分析结果等，有无神志淡漠、性格改变等肺性脑病的出现；
④皮肤护理：长期卧床都需要注意这一点，最重要的是多翻身，加强营养，贴减压贴；
⑤饮食护理：高纤维素、易消化、清淡，避免高糖（之前说过病人有，腹胀的症状），糖水化合物≤60%，保持口腔清洁，增进食欲；
⑥药物护理：
CO2潴留、呼吸道分泌物多的慎用镇静剂、麻醉药、催眠药利尿剂低钾、低氯性碱中毒避免夜间给药，频繁起床上厕所，影响睡眠洋地黄类胃肠道、心律失常、神经系统表现，黄视绿视注意观察毒性反应血管扩张剂观察心率、血压抗生素用药效果及有无继发感染十一、肺血栓栓塞症（PTE）
1、90%的血栓来自于下肢静脉；
2、肺血栓栓塞的危险因素:
①静脉血液瘀滞、②静脉系统内皮损伤、③血液高凝状态[病理学]
3、PTE的临表：
（1）不明原因的呼吸困难——最常见症状，刚发生栓塞，即可出现；
（2）胸痛；
（3）晕厥——可作为唯一症状；
（4）烦躁不安、咳嗽、咯血；
肺梗死三联征——小量咯血，当呼吸困难、胸痛、咯血同时出现时，称......
4、检查：
筛选：D-二聚体＞ug/L需考虑；
确诊：螺旋CT——低密度充盈缺损、轨道征；
5、溶栓药物：
适合大面积肺血栓栓塞的病人，溶栓时间窗为14天以内；常用药物：尿激酶(UK)、链激酶(SK)、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）
十二、肺癌----支气管粘膜或腺体的肿瘤
1、病因：
吸烟（首要原因）、职业致癌因子、空气污染、电离辐射、营养与营养（β胡萝卜素水平低的，肺癌发生风险性大，多食用富含维生素A的食物，可以减少肺癌发生）、遗传、其他。[多选]
2、组织病理学分类：
类型特点鳞癌中央型老年、抽烟+角化珠+最常见+纤支镜检查发现+放化疗不敏感小细胞癌多发细支气管恶性程度高、生长快、转移早、年轻人多见，放化疗较敏感腺癌周围型女性多见局部浸润和血行转移，对放化疗不敏感大细胞癌多发大支气管恶性程度高、预后差，转移较小细胞癌晚3、肺癌的临床表现???
（1）肺部本身表现
最早表现：高调金属音，刺激性呛咳；血痰、咯血、气短、发热、体重下降；
（2）肺外胸内转移表现
①胸痛；
②声音嘶哑——多为压迫左侧喉返神经（反：喉返神经，思：声音嘶哑）；
③吞咽困难——压迫食管；
④胸水——淋巴回流受阻；
⑤上腔静脉阻塞综合征——领口进行性变紧；
⑥Horner综合征——肺尖部的肺癌又称肺上沟癌，当累及第七颈椎到第一胸椎外侧的颈部交感神经，引起患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁少汗或无汗的现象称......[名词解释跟选择都可以出，手动添???]
（3）胸外表现：
副癌综合征：杵状指、男性乳房发育、稀释性低钠血症、类癌综合征；
4、检查：
（1）胸部X线——最基本方法，可见“倒S状影像”、毛刺、切迹和分叶；
（2）CT/MRI/PET；
（3）纤支镜：——中央型肺癌最可靠；
（4）癌脱落细胞检查——简单而有效，用于早期诊断，3次以上。
5、治疗：
小细胞肺癌：化疗+放疗（效果较好）
非小细胞肺癌：
早期：化疗（使肿块缩小）+手术+放疗
晚期/有远处转移：姑息治疗
6、特殊护理：
①心理护理；
②三阶梯止痛疗法的应用、PCA（自控镇痛泵）的使用；
③保护性隔离，当WBC＜1×时，预防感染；
④饮食：
A.总原则：高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物；
B.避免产气食物，eg:地瓜、韭菜、豆浆；
C.注意食物的色香味；
D.做好口腔护理；
E.化疗前后2H避免进食，进食后取半卧位。
十三、胸膜疾病——外科部分，这里很重要，届时再发推送
十四、睡眠呼吸暂停通气综合征
——了解，看到选项能选出正确答案即可
1、每晚睡眠过程中，呼吸暂停反复发作＞30次/睡眠呼吸暂停低通气指数≥5次；
2、肥胖患者容易发生，饮酒、服用安眠药、妇女绝经后、甲减等为呼吸暂停低通气综合征的重要病因；
3、最常见的表现：嗜睡，轻者：日间工作/学习时疲倦、瞌睡；重者：进食与他人谈话时，也可入睡；
4、多导睡眠图——确诊方法
十五、呼衰、ARDS
（一）呼衰
1、确诊：
根据动脉血气分析，在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，PaO2＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除其他疾病因素的影响。
2、病因：
?气道阻塞性疾病；?肺组织病变；
?肺血管疾病；?胸廓和胸膜疾病；
?神经肌肉病变
3、发病机制：
4、呼衰的分类（依据动脉血气分析）：
Ⅰ型呼衰（急性疾病）Ⅱ型呼衰（慢性疾病）性质缺氧性呼衰高糖酸性呼衰发病机制肺换气障碍肺泡通气不足血气PaO2＜60mmHg、
PaCO2↓/——
PaCO2＜60mmHg、
PaCO2＞50mmHg
常见疾病严重肺部感染、急性肺栓塞、ARDSCOPD治疗高浓度吸氧＞35%低浓度吸氧＜35%5、呼衰的临表：
①呼吸困难——最早、最突出的表现，可有三凹征；
②发绀——缺氧的典型表现；
③精神-神经系统症状：当CO2潴留时，可发生肺性脑病；
④循环系统：
⑤胃肠道和泌尿系表现
（二）ARDS
1、临床表现特征：呼吸窘迫和顽固性低氧血症；进行性呼吸困难；
2、检查：
（1）胸片：两肺浸润阴影，“白肺”；
（2）血气分析：低PaCO2、低PaO2，高pH，PaCO2＜60mmHg；
（3）氧合指数：ALI:≤，ARDS≤；
（4）肺毛细血管楔压（PCWP）＜12mmHg。
3、治疗要点：
（1）治疗原发病；
（2）氧疗：面罩、高浓度，使得PaCO2≥60mmHg,SaO2≥90%；
（3）机械通气：小潮气量、压力控制通气、加用PEEP；
（4）液体治疗：使用强效利尿剂；
（5）营养支持与监测：输入：先晶体后胶体，输血时，选用新鲜血，胃肠外营养支持；
（6）其他：糖皮质激素的使用。
某早产儿，胎龄34周，出生后2h，出现呼吸困难，x线胸片提示肺透明膜病变早期，应首选给予的处理措施是:持续气道正压通气。
4、呼衰与ARDS的护理：
?休息与活动：必要时，俯卧位；
?氧疗：
?促进有效通气：Ⅱ型呼衰：缩唇呼吸、腹式呼吸；
?药物：遵医嘱、及时、准确给药（所有的疾病都可以写这一句），观察疗效以及不良反应，在保持呼吸道通畅的情况下，使用呼吸兴奋剂，有不适，应通知医生；
?病情监测：呼吸、缺氧、CO2潴留情况、意识、液体平衡、实验室检查结果等；
?心理：做好病人家属的心理支持；
?配合抢救：备齐抢救用物......
十六、机械通气
1、分为有创机械通气和无创机械通气；
2、有创机械通气的相对禁忌症：[多选]
①伴有肺大泡的呼衰；②未经引流的气胸和纵隔气肿；③严重肺出血；
④急性心肌梗死；⑤低血容量性休克未补足血容量者。
无创机械通气的相对禁忌症：
①心跳/呼吸停止；②自主呼吸微弱；③误吸高危者；
④颈、面部严重烧伤、畸形；⑤上呼吸道梗阻
⑥严重低氧血症（PaCO2＜45mmHg）和严重酸中毒（pH≤7.20）
3、经口/鼻插管的优缺点比较：记一个就可以了，另外一个是相反滴
经口插管经鼻插管优点1）易插入；2）便于吸痰；3）适合急救1）不刺激咽反射；2）清醒状态下也可进行；3）留置时间相对较长；4）易于固定；5）便于做口护缺点1）易移位、托出；2）留置时间短；3）不便做口护；4）口腔出血1）吸痰不方便；2）难快速插入；3）不宜用于急救；4）易引起鼻出血、鼻骨折十七、呼吸系统常用诊疗技术及护理
（一）纤维支气管镜检查术
1、纤支镜术前4h禁食禁水，术后2h内禁水；
2、药物：术前半小时，遵医嘱给予阿托品1mg/地西泮10mg肌注——减少呼吸道分泌物/镇静；
（二）胸腔穿刺术
1、适应症：[选择]
（1）抽取积液检查，协助病因诊断；
（2）排除积液、积气，缓解压迫症状，避免胸膜粘连；
（3）抽脓灌洗治疗/向胸腔内注入药物。
2、穿刺方法：
消毒——局麻——肋骨上缘缓慢刺入——抽取——拔针——消毒穿刺点——覆盖无菌敷料
3、首次排液量≤ml，抽气量≤ml，以后每次≤ml。
如有错误，欢迎批评指正，以求下期做得更好！
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