满羽飞1佟鑫2王长明2张静2杨雨霖2赵平3
1医院麻醉科，沈阳；2辽医院麻醉科，沈阳；3中国医院麻醉科，沈阳
国际麻醉学与复苏杂志,,41(05):-.
DOI：10./cma.j.cn-?
基金项目
辽宁省自然科学基金（）
REVIEWARTICLES
外科手术往往会给患者带来心理及身体上的双重刺激。无论是对手术本身的恐惧、焦虑还是术后患者机体的疼痛、疲倦等，均会给患者带来不良的手术体验，甚至影响术后康复质量。如何减轻这类不良影响、提高康复质量是目前围手术期医疗的研究热点。在加速康复外科（enhancedrecovery?aftersurgery,ERAS）的理念中，多模式干预下提高患者围手术期康复质量的理念已越来越得到认可。降低不良应激的方法有很多，辅助应用药物是缓解各种不良反应的主要手段。止痛药可以不同程度缓解手术带来的疼痛，某些镇静药可以使患者减少焦虑且有一定的遗忘作用。然而，应用药物也有许多副作用（如呼吸、循环系统抑制，恶心呕吐等），且患者间存在个体差异，不易掌握最适宜剂量。诸多文献报道，音乐疗法可以缓解患者的紧张情绪、减少围手术期药物的用量，提高术后康复质量。音乐疗法由来已久，国内外关于围手术期音乐疗法的报道较多，但结果不尽一致。本文就音乐疗法的发展史、可能机制、围手术期应用进行综述。
1音乐疗法的发展史
音乐的起源非常古老，甚至要早于语言，据文献记载曾发现过年前用兽骨制作的乐器，而最早关于人类使用语言的记载是年前。音乐用于治疗疾病同样有着数千年的历史。一般认为，6世纪古希腊的哲学家毕达哥拉斯最早提出“音乐医学”的概念，他认为音乐可通过影响灵魂的和谐，增加或解除人的激情作用。19世纪中叶，弗洛伦斯观察到管乐器发出的连续和声的积极作用时，音乐疗法开始得到更多的认可。我国应用音乐治疗疾病也有着悠久的历史，《黄帝内经》中运用阴阳五行学说把五音引入医学领域，指出音乐声调的不同，对人体五脏生理、病理活动以及情志的变化有不同的影响。近代，随着年美国成立音乐治疗协会，音乐治疗逐渐走向系统化、专业化。美国音乐治疗协会将音乐治疗定义为：音乐治疗是一个系统的干预过程，在这个过程中，治疗师利用音乐体验的各种形式，以及在治疗过程中发展起来的，作为治疗动力的治疗关系，来帮助患者达到健康的目的。
2围手术期音乐治疗的理论基础
音乐治疗的理论研究尚无明确定论，目前主流学说有审美移情学说、神经生理学说及共振原理学说。
2.1 审美移情学说
音乐是编排声音的艺术，通过旋律、和声、节奏和音色，产生连续、统一、引起共鸣的乐曲。欣赏音乐调动思维的记忆、联想、想像等各种因素，唤起同感，引起共鸣。审美主体的情绪在音乐情态的诱发中，获得释放与宣泄，使积极的情绪强化、消极的情绪排除。有研究表明，围手术期患者可以通过聆听音乐使注意力更集中并减轻紧张、焦虑等不良情绪，从而对患者产生积极的影响。诸多研究报道，音乐疗法对围手术期血流动力学（如MAP、心率等重要参数）的稳定起到积极影响，这些参数的变化间接反映出音乐疗法可以降低患者焦虑水平。
2.2 神经生理学说
音乐治疗的神经生理学机制解释了它对焦虑和压力的影响——手术刺激可导致下丘脑?垂体?肾上腺轴分泌如肾上腺素、去甲肾上腺素、糖皮质激素等增强应激反应的激素，该类激素间接反映出患者的焦虑水平。有研究报道手术中应用大剂量阿片类药物可降低这些激素水平。而在不同麻醉方式中应用音乐疗法亦有降低这些激素水平的诸多文献报道，表明音乐疗法具有较好的镇痛、抗焦虑作用。听音乐可以使大脑释放内啡肽，这种物质被认为是人体分泌的吗啡，有利于营造和平、安宁的氛围。听觉系统和边缘系统的神经连接调节情绪反应与听音乐有关，听觉与下丘脑、海马和网状激活系统的连接被认为可以减弱兴奋性神经递质的释放，从而提供放松和镇静的作用。
2.3 共振原理学说
大脑和心脏跳动节奏受音乐节奏及鼓点的影响从而导致卷吸现象。节奏快或大声的音乐能激发交感神经反应，慢而柔和的节奏则能使身体放松、镇静。有研究报道，当聆听的音乐为节奏慢而舒缓的管弦乐，且音乐由患者自己选择时，这种放松及镇静的作用最明显。音乐的振动作用于人体时会引起人体产生共振，促进各器官节律趋于协调一致，从而改善了各器官的紊乱状态。因此，根据患者具体的情形、喜好选择音乐，进而可以配合患者的节奏、动作、呼吸，建立一种令人心安的持续关系。
3音乐治疗在围手术期的研究现状
3.1 术前应用
最近的研究数据表明，75%的患者面对手术会出现焦虑情绪，术前紧张焦虑往往使患者处于应激状态，影响患者的睡眠质量。术前应用镇静药物，是以往缓解焦虑的常用方法，但镇静药物有诸多副作用。Bringman等的研究表明，术前聆听放松音乐可以缓解患者焦虑情绪，聆听音乐较应用咪达唑仑更能降低患者术前焦虑水平，且没有嗜睡、呼吸抑制等副作用，可以较好地替代术前咪达唑仑抗焦虑的作用。有研究报道，音乐能显著改善老年患者的睡眠质量，可使有睡眠障碍的老年患者获得较长的睡眠时间、较短的睡眠潜伏期，睡眠障碍发生明显减少。另一研究显示，等待手术的患者聆听西藏音乐可降低其唾液儿茶酚胺激素分泌水平。
3.2 区域麻醉
接受区域阻滞时患者处于清醒状态并暴露在多重可导致患者焦虑的视觉和听觉刺激中，这些因素可引起患者紧张、焦虑及血流动力学不稳定，对麻醉医师是一项不小的挑战。一些情绪紧张的患者术中常需要辅助镇静治疗。音乐治疗用于区域麻醉的镇静治疗报道较多，但多数以减少患者镇静药物用量为参考，Bae等的研究在区域麻醉患者中应用BIS监测来反映镇静深度，两组患者手术期间均未接受镇静药物，结果显示自手术开始15min至手术结束期间，音乐治疗组BIS指数明显低于对照组，即音乐疗法在清醒手术中为患者提供一定程度的镇静。以往关于儿童区域阻滞下接受音乐治疗的报道较少，儿童在接受区域麻醉时因其心智尚未发育完全，依从性差，相对于成年人往往更需要镇静治疗，因此辅助应用音乐疗法更具有临床应用价值。Patil等在小儿骶管阻滞下行疝气手术中应用音乐治疗的研究报道表明，音乐治疗可明显减少小儿额外静脉及吸入性镇静药物用量，患儿的麻醉苏醒质量及术中管理与对照组比较更平稳。
3.3 全身麻醉
全身麻醉因其安全、舒适等优势是现今广泛应用的麻醉方式。与其他麻醉方式比较，全身麻醉术中需要应用较大剂量的镇静、镇痛药物，这可导致患者术后出现痛觉过敏、恶心、呕吐、苏醒延迟等不良反应。对于一些状态较差的患者，全身麻醉联合区域麻醉可以减少全身麻醉药物用量，提高术后镇痛水平，这是目前ERAS倡导的理念。Kühlman等研究结果显示，音乐治疗可明显降低全身麻醉患者围手术期不同时间段疼痛水平。Doa?nBak?等在小儿全身麻醉下行扁桃体切除术的研究显示，手术期间给予小儿聆听音乐可以减少阿片类止痛药物应用，并减轻术后疼痛。同时音乐干预组术中七氟醚消耗量较对照组低，但结果差异无统计学意义。全身麻醉患者应用音乐疗法具有增加镇痛效果、减少药物用量等作用，与ERAS理念中全身麻醉联合区域阻滞作用相契合，可以提高麻醉质量。
3.4 疼痛诊疗及日间手术
疼痛诊疗及日间手术相对时间较短，麻醉在保证术中平稳的条件下力求使患者尽快恢复。诸多研究表明，音乐治疗可减轻患者疼痛和焦虑，减少患者镇静药物用量，利于患者康复。有研究比较了音乐治疗与咪达唑仑对体外冲击波碎石术（extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL）患者术中焦虑的影响，结果显示术中音乐治疗组MAP及SpO2均优于咪达唑仑组，但焦虑评分（State?TraitAnxietyinventory,STAI）及VAS评分差异没有统计学意义，该结果表明音乐治疗在ESWL术中可以起到咪达唑仑的镇静作用，同时对循环及呼吸抑制较咪达唑仑更具优势。Falavolti等在泌尿镜及膀胱穿刺活检术中的研究显示，音乐治疗组VAS评分明显低于对照组，手术满意度较对照组高。
3.5 音乐治疗的术后影响
术后疼痛极大降低手术的舒适度，影响恢复质量。Good等的研究纳入了例接受妇科手术的患者，在术后康复阶段为患者进行音乐治疗。结果显示，术后2d应用音乐疗法可明显缓解患者休息时的疼痛，并对患者行走时的疼痛有一定程度地缓解。不良的手术体验可以给儿童带来不良心理应激，甚至造成心理阴影。Buehler等研究报道，骶管阻滞麻醉下行小儿外科手术后7d内应用音乐疗法的儿童出现不良适应行为较对照组少。
4围手术期音乐疗法的实际应用
实际应用中通常选择放松性的、舒缓的音乐，因其可以营造轻松愉悦的手术环境。因此,研究报道中选择古典音乐、宗教音乐及一些民族音乐者居多。也有研究显示，音乐的种类对患者影响甚微，患者对音乐的熟悉度比音乐的种类更具影响力。聆听音乐的时间在不同研究中差异较大。时间从十几分钟到十几小时不等，有连续播放和间断反复，以及在一些清醒患者中由患者自己控制。音乐治疗师建议应控制在2h内、间断反复播放，以免引起疲劳。音乐治疗的效果及接受程度受患者的受教育水平、性别、年龄等多方面影响。一般而言，文化程度高、爱好音乐、情感细腻的青年女性更能接受音乐疗法且治疗效果较好；而文化程度低、无音乐爱好的老年患者不易配合，治疗效果较差，这类患者根据他们的信仰与爱好选择他们喜欢的，如佛经、评书等可能具有更好的效果。
5展望
音乐疗法历史悠久，具有安全、无不良反应、成本低等特点。在围手术期的应用得到越来越广泛的认可。大量临床研究表明，音乐疗法在围手术期不同时段应用具有较好的缓解心理、生理应激的作用，且无论是清醒麻醉还是全身麻醉下均可以一定程度地提高麻醉质量。目前随着无痛技术及舒适化医疗理念的发展，日间手术和无痛辅助检查的比例逐渐提高。如何提高日间手术质量成为围麻醉期研究热点。音乐疗法作为一种辅助医疗手段，虽然不能完全代替药物治疗，但其在门诊手术中亦将扮演更加重要的角色。
音乐疗法优点众多，但其在临床应用、研究中仍存在许多问题：①国内外对围手术期音乐疗法的研究更多的是以临床研究为主，一些音乐疗法的临床研究并未涉及原理，且其理论依据尚无统一定论。②音乐疗法抗焦虑的研究方法比较局限，多以问卷为主。常用的问卷包括STAI、焦虑自评量表、医院焦虑抑郁量表等。由于国内外文化背景等多方面差异，某些国外量表是否适合我国值得探讨。③国内目前尚未有成熟的围手术期音乐疗法的实施模式，关于音乐的类型、节奏、聆听的时间段等均无统一的模式和结论，需要进一步实践与总结。
综上所述，音乐疗法是一种优良的围手术期干预措施，但其在围手术期应用、研究方法和理论等方面仍需更严格和广泛的研究。
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