癌痛的药物疗法
疼痛科徐春红
癌痛是一种严重的疼痛症状，基本的治疗原则应该是标本兼治，即治疗癌痛为治标，治疗癌肿为治本，治标为治本提供最佳条件，二者互补才能起到更好的治疗效果。医院疼痛科每周二下午专设癌痛门诊，为广大癌痛患者解决病痛和诊疗咨询。
在癌痛治疗的各种手段中，药物治疗是最基本、最有效、最常用的方法。尤其早期轻度的癌痛患者应采用药物治疗。因为药物治疗具有有效、作用迅速、风险小、费用合理等优点。基本原则是依照具体情况制定个体治疗方案。在选择药物治疗疼痛症状或其他症状之前，要确定引起疼痛的特定原因、评估疼痛的强度和性质，然后再选择用药。止痛应从最简单的剂量方案和无创伤的治疗手段开始，并密切观察治疗效果。
治疗癌痛有三大类药物：
①非自体类抗炎镇痛药物即一般镇痛药；
②阿片类镇痛药；
③辅助镇痛药、镇静药和营养神经药等。
l.轻度癌痛一般可以忍受，能正常生活、睡眠基本不受干扰，应按照第一阶梯治疗。第一阶梯治疗原则上是口服非自体类抗炎镇痛药，该类镇痛药作用于末梢，具有解热镇痛抗炎的效果，对大部分骨转移患者的疼痛非常有效。代表药有阿司匹林、扑热息痛（疗程不宜超过10d）、扶他林等。在治疗中还应经常更换药物种类，如散利痛、布洛芬等，以减少胃肠道并发症及不良反应。对乙酰氨基酚是苯胺类解热镇痛药成分，可定位于普外科和肿瘤科，适用于术后痛、创伤痛、烧伤痛、关节痛、神经痛、头痛，缓解由扭挫伤、骨折、椎骨间盘移位等各种愿意引起的中度和中度急慢性疼痛，特别是手术后疼痛，癌痛等。
2.中度的癌痛常为持续性疼痛，睡眠已受到干扰，食欲有所减退。此类疼痛患者需应用镇痛药物，但用药原则上应采取逐步向第二阶梯过渡的原则，即在给予非自体类抗炎镇痛药的同时，辅助给予镇痛药，如曲马多或弱效阿片类镇痛药，如可待因、右旋丙氧芬等。晚间可服用安定药和催眠药等。痛力克是一种非自体类强力止痛及中度抗炎解热新药，主要是通过抑制前列腺素的合成，可与阿片受体结合，无成瘾性。强痛定具有起效快的优点，适用于中度癌痛患者。泰勒宁属片剂，主要成分羟考酮是一种与吗啡作用类似的半合成的麻醉类镇痛成分，为作用于中枢神经系统和器官的平滑肌的止痛和镇静药，与可待因和美沙酮类似，口服时止痛效果减少一半。
3.重度或难以忍受的剧烈疼痛睡眠和饮食受到严重干扰，晚间人睡困难、疼痛加剧。此时用一般镇痛药已基本无效，用其他镇痛药或弱效阿片类镇痛药已起不到镇痛作用。重度的剧烈疼痛应由第二阶梯向第三阶梯治疗过渡，正规使用强效阿片类镇痛药，目前口服药中较常用的是美施康定(即吗啡控释片)，或奥施康定（即羟考酮缓释片），若不能口服时，可经肛门给药。其他强效阿片类镇痛药有吗啡、盐酸二氢埃托啡、美沙酮、芬太尼、丁丙诺啡等。镇痛新为吗啡烷类合成药，激动k阿片受体拮抗U阿片受体，对呼吸抑制弱，依赖性小，镇痛强度为吗啡的l/4-l/3，可长期服用，口服每次25-50mg，必要时每3-4h服1次。
4.癌痛治疗效果确切的辅助用药包括：抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂和局部麻醉药。辅助药物能够增强阿片类药物止痛效果，或产生直接镇痛作用。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。辅助用药的种类选择及剂量调整，需要个体化对待。常用于神经病理性疼痛的辅助药物主要有：
①抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。加巴喷丁-mg口服，每日1次，逐步增量至-mg，每日3次，最大剂量为3mg/d；普瑞巴林75-mg，每日2-3次，最大剂量mg/d。
②三环类抗抑郁药：用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改善睡眠，如多虑平、阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米替林12.5-25mg口服，每晚1次，逐步增至最佳治疗剂量。
③类固醇激素，如地塞米松、泼尼松等，具有光谱抗炎作用，对多种癌痛具有缓解作用，包括：骨痛、神经压迫或浸润疼痛、关节痛以及空腔脏器梗阻性疼痛等。临床上使用类固醇激素通常在脊髓压迫或阿片不能缓解的急性重度疼痛可以使用大剂量激素（如地塞米松最高甚至可以达到mg/d），小剂量2~8mg/d可用于晚期患者，即使阿片止痛效果良好也可以使用，有增加食欲、缓解不适症状、改善生活质量的作用。
④安定类，如咪唑安定、舒乐安定、奥氮平等。癌痛患者常伴有认知障碍、心情抑郁等精神症状，这些症状可以导致癌痛恶化。奥氮平具有降低疼痛强度、减少阿片类药物用量、提高认知功能和对抗焦虑的作用，与其同类药物相比，安全性高，临床上用于具有焦虑等精神症状的癌痛患者。
⑤氯胺酮在辅助用药中常用，尤其对顽固性神经病理性疼痛常规治疗欠佳时。对晚期癌痛患者联合阿片类使用，可降低吗啡日常用量，提高生活质量。
⑥其它还有：肌肉松弛剂巴氯芬、镇静剂苯二氮卓类等，这些药物一般起效慢，一旦使用不应轻易放弃，因此更应该注意药物不良反应。一些特殊癌痛辅助药物如治疗骨痛的降钙素、双磷酸盐类、缓解肌肉骨骼疼痛和炎症的邻甲苯海拉明、缓解肠梗阻腹痛症状的奥曲肽等。
药物止痛治疗期间，应当在病历中记录疼痛评分变化及药物的不良反应，以确保患者癌痛安全、有效、持续缓解。世界卫生组织设计的简单、有效、公认、合理的阶梯疗法可以使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解，75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。药物治疗时应注意以下5点要求，即口服、按时、按阶梯、个体差异性用药。注意具体细节。
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