作者：江山来源：医脉通
先讲笔者的2个亲身经历（1）某周末清晨床边交班，我跟上级医生汇报着各个重症患者的情况，突然2床患者出现呼吸急促，满头大汗，心电监护示HR次/分，IBP/90mmHg，心电监护仪和呼吸机尖锐的报警声同时响起，我一时还没反应过来，想着到底哪里出漏子了，这时上级医生大声令下，人来，2床要插管，赶紧准备插管箱！我纳闷，这病人不是已经插着管上着呼吸机的嘛，怎么还要插管呢。说着他快速奔向2床床头，卸下床头板，断开呼吸机，松掉气囊，拔出气管插管，此时护士已经把喉镜、气管导管、牙垫等到位（这就是合作的速度！），立即重新经口喉镜直视下插入气管导管，接回呼吸机，患者转危为安！一连串动作如行云流水、坚毅果断。我拿起拔出来的气管导管一看，管腔竟有一团黑乎乎的东西，死死把管腔堵住，估计是粘稠的痰液。
上级医生说他考虑病人需要重新插管理由如下：病人突发呼吸窘迫，血压、心率飙升，三凹征明显，更重要的是呼吸机的波形极度异常，容量时间曲线跟蚯蚓蠕动波一样，呼出潮气量仅有几十毫升甚至没有（惭愧，当时我并没有留意到这点，一是发生太快太急，二是功力远远不够），此时判断最有可能就是气道堵塞，而拔出气管导管那瞬间他看到了管腔有团块物，印证了推断，所以重新插管。
（2）慢阻肺急性加重、呼吸衰竭患者，已经插管上机，护士突然跑来通知，患者气促明显，我冲过去一看，患者半卧，神智尚清，呼吸急促，大汗淋漓，口唇稍发绀，似有三凹征，血压、心率明显升高，SpO%（这之前一直是96%以上），呼吸机波形、管道、集水瓶等也未见明显异常，思忖着到底什么原因导致呼吸急促、血氧差，拿起听诊器置于双肺，一听，左侧似乎完全没有呼吸音，再叩诊为鼓音，抬头一看气管尚居中，左侧气胸！！我惊讶。此时上级医师赶到，我把气胸可能汇报给他，她查体后也判断是个气胸！赶紧电话请胸外科行胸腔闭式引流。
通过上述两个病例，让我充分认识到那句名言的警醒性-------病人上机了，不代表就安全了，恰恰这只是治疗的开始。
机械通气患者可突然发生呼吸窘迫，可表现为大汗淋漓、鼻翼扇动、辅助呼吸肌的应用、胸腹矛盾运动等，其原因非常多，除了上述碰到的2种原因，笔者后来陆续又见过了其他原因所致的呼吸窘迫，终于体会了那句“反对不认真查清原因，盲目给患者应用镇静剂”的真谛。
为了加强学习，笔者翻阅相关资料结合有限的个人经验做一总结。
机械通气患者突发呼吸窘迫的原因第一个想到的是呼吸机，毫无疑问，呼吸机的异常是可以导致患者呼吸急促的，如呼吸机参数设置不恰当（比如触发灵敏度、峰流速、吸气时间等），或者呼吸机管路系统漏气、堵塞等。但相对来说，由于呼吸机参数设置不恰当导致的呼吸窘迫不会如此急骤，因为呼吸机的模式和参数已经设定好一段时间了，若患者真不适应这套参数，一开始就应该表现出“人机对抗”，不会说突然出现。但如果存在auto-PEEP，即使原来设置的触发灵敏度是恰当的，患者也有可能发生触发的不协调。
再比如，在需要高吸气流速的患者（比如AECOPD），峰流速应设置为60-L/min，流速过低会导致吸气初期的流量严重不足和潮气量的下降，导致患者代偿性呼吸增强、增快和人机对抗。
同时注意看呼吸机管路是否有脱机或漏气，排查一下湿化器和集水瓶，有一次上机患者躁动不安、呼吸急促，呼吸机波形乱成一团，检查管路发现集水瓶的水都溢出来了，赶紧倒掉，问题得以解决，但这次需要反思的问题很多。
第二个是气道的原因。据分析，气管插管接呼吸机通气的患者，突然发生呼吸窘迫的常见原因就是气管导管的移位或者阻塞（如上述第1例）。
由于患者的躁动或其他原因，经口气管插管可以下移进入主支气管或上移到咽部，气管导管向头部方向移动可将气囊移到声门部位，导管也可以在鼻咽部扭结。分泌物可以阻塞气道，尤其是湿化不充分且吸痰不及时时，气道的管理始终是重点。而对于有气管切开的患者而言，气管切开套管的远端可以紧贴气管壁而发生阻塞，导致急性呼吸窘迫，这很容易理解，尤其是气管切开的切口不正或气管套管质量不佳时更易发生。
一次夜班，6床气管切开接呼吸机的老爷子突发气促，口唇发绀，三凹征明显，SpO2跌至80%，呼吸机提示呼出潮气量非常小，我立马想到了套管堵塞（比如痰堵）等原因所致窒息（这次有点经验了），赶紧负压吸痰，但吸痰管置入不顺，立即拔除患者气管切开套管，气促登时有所缓解，但检查套管很通畅，并无痰液等异物堵塞管腔，所幸患者气管切开处瘘道已经形成，予更换套管接回呼吸机后呼吸转平顺。
当时考虑呼吸窘迫原因系患者体位变动、呼吸管路牵拉等致使套管远端与气管壁紧贴造成堵塞，而数日后患者再度发生类似情况，经调整气管切开套管位置后呼吸转平顺，得以证实。
第三个是患者方面的原因。患者可突发气道、肺实质、胸腔、心血管系统、腹部等方面的疾病，比如肺不张、气胸、充血性心力衰竭、急性心肌梗死、严重心律失常、急性肺栓塞、急腹症等，由于患者是上机状态突发气促，所以留给我们思考的时间并不多，这更加需要我们重视病史、查体和床边监测数据的解读来进行判断。
上述举的第2个例子就是一个气胸情况，患者本身是AECOPD。
再举例，一重症肌无力危象中年女性患者，气管插管机械通气中，突发呼吸急促，血氧饱和度下降，经查体发现左侧呼吸音偏低，叩诊浊音，气管仍居中，结合患者有大量气道分泌物表现，考虑肺不张可能，急诊床边胸片，证实为肺不张，后纤支镜进入一看，左上叶开口处痰液堵塞，经吸痰、加强翻身拍背等处理后病情好转。
机械通气患者突发呼吸急促最终证实为肺不张的情况很多，这更加提示我们必须加强患者呼吸道管理，比如翻身拍背、鼓励咳嗽等，这都不只是口号。除了注意肺部问题，心血管系统疾病也经常是导致呼吸急促的原因，比如心衰，尤其是高龄患者，可能本身心功能较差，碰到需要大量补液扩容的严重脓毒症、糖尿病酮症酸中毒等情况时，更加需要我们注意补液的速度和量，存在补液矛盾时更需谨慎，当患者出现呼吸急促时，我们怎么判断是液体过负荷、心衰所致呢？在没有床边超声或PiCCO等客观数据时，如何充分利用听诊器（动态观察肺部湿罗音）、血压、心率或者一个CVP来判断呢？对笔者来说这始终是需要努力的方向。
另外，值得提出的是，任何时候，都要警惕患者有急性心肌梗死的可能，该做的心电图不能偷懒。
总的来说，当机械通气患者发生呼吸窘迫而一时无法弄清原因时，如病情尚稳定可先断开呼吸机用简易呼吸囊替代通气，这样做的目的是检查和排除呼吸机方面的问题，而且也能够继续通气，不要小看这个动作，它既有诊断价值又有治疗价值！在捏皮球的同时，我们可以判断是否有气囊漏气或者通气阻力增高等，如果通气时需很高的压力，就应怀疑是否有气道堵塞了（如上述痰堵），可以下吸痰管看看是否通畅。同时眼观六路耳听八方，看患者的呼吸情况如何，是否有三凹征等，拿起听诊器听听双肺。情况许可时完善胸片检查。
回头开头那句“反对不认真查清原因，盲目给患者应用镇静剂”，在排除了特殊的医疗问题或并发症后，才考虑用镇静、镇痛，甚至肌松药。
参考文献
1、俞森洋.机械通气临床实践
2、蔡柏蔷.李龙芸.协和呼吸病学.第2版
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