临床外科杂志年6月第23卷第6期
涂慧慧 夏中元 万杏 汪一梦
创伤作为位列第4位的人类主要致死原因，其发生率仅次于心脑血管疾病、肿瘤和感染。创伤患者病情复杂且变化迅速，常须紧急手术治疗，患者术前多存在休克、酸中毒、低体温、高分解代谢等，常需带气管导管入ICU行复苏治疗。在复苏治疗过程中，患者往往因术后疼痛、无法耐受气管插管等原因，出现烦躁不安、呼吸对抗等不利于病情稳定的因素，从而导致患者生命体征波动，影响治疗进度。舒芬太尼是强效阿片类镇痛药，在术后镇痛方面已得到广泛应用，在ICU机械通气患者的镇痛镇静中也逐渐推广。我们对舒芬太尼在多发伤术后机械通气患者镇痛镇静的临床疗效进行观察。
方法
舒芬太尼组患者给予负荷剂量0.2μg/kg后，维持量以每小时0.1μg/kg持续泵入；芬太尼组患者给予负荷剂量2μg/kg后，维持量以每小时1μg/kg持续泵入。监测指标：（1）记录两组患者入ICU后给药前（T0），给药后1h（T1），给药后1h（T1），给药后8h（T3），给药后24h（T4）心率（HR）、平均血压（MAP）和呼吸（RR）；（2）记录患者各时点疼痛评分（视觉模拟评分，VAS评分）和镇静评分（Ramsay评分）；（3）记录患者机械通气时间、ICU住院时间。VAS评分：0分为无痛，10为剧痛；VAS评分0～2分为优，患者完全无疼痛；3～4分为良，轻度疼痛；5～6分为差，疼痛剧烈；大于和等于7分为无效。Ramsay评分：1分为患者焦虑、躁动不安；2分为患者合作，清醒安静，有定向力；3分为患者对指令有反应；4分为患者嗜睡，轻叩眉问反应敏捷；5分为患者嗜睡，轻叩眉间反应迟钝；6分为患者深睡，无任何反应。小于2分为镇静不全，2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。
讨论
多发性创伤术后患者常因休克、创伤性湿肺、大量输血、急性肺损伤等需术后带气管导管行机械通气治疗。但患者往往因术后疼痛，无法耐受气管插管导致人机对抗，低氧血症的发生。因此，镇痛镇静治疗是必须且十分有效的。完善的镇痛治疗是镇静治疗的基础，良好的镇痛可缓解患者紧张、焦虑的情绪，增加镇静药的效果，减少镇静药的用量，避免过度镇静，从而缩短带机时间、脱机过程和ICU住院时间。芬太尼作为ICU内最广泛的阿片类镇痛药物，其在发挥有效的镇痛作用时往往伴随显著的呼吸抑制，且其呼吸抑制时间长于镇痛时间，重复用药可产生药物蓄积和延时效应。舒芬太尼与芬太尼比较，对μ受体具有更高的选择性，镇痛效果为芬太尼的5～10倍，具有稳定的血流动力学，对呼吸抑制轻，呼吸抑制时间短于镇痛时间，时相半衰期比芬太尼短7倍，因此蓄积的危险性更低。
本研究显示，舒芬太尼和芬太尼均起到了良好的镇痛镇静效果，且未对血流动力学产生明显影响，但舒芬太尼镇痛镇静作用更加持久，对维持患者长期生命体征稳定的效果优于芬太尼。应用芬太尼的患者在术后4h随着其镇痛效果的降低，逐渐出烦躁不安等症状。这可能是患者术后脱机拔管以及在ICU住院时间长于舒芬太尼的原因之一。
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