接着上次的内容，继续介绍ICU疼痛管理的十大误区。
误区六：有效疼痛控制需要使用最大剂量的阿片类药物
尽管接受大剂量阿片类药物的治疗，一些患者仍不能达到充分的疼痛控制，例如对阿片类药物依赖，需要阿片类药物治疗的慢性疼痛，滥用药物者，或使用阿片类药物维持康复的吸毒者。在这些情况下，疼痛主要源于疼痛感觉加重，阿片类药物耐药或心理因素参与加剧疼痛。用于指导阿片类药物依赖的危重症患者证据有限，因此证据来源主要为个体接受阿片类药物激动剂治疗研究的推测，例如美沙酮对成瘾患者的管理。有研究显示，长期接受美沙酮治疗的患者与对照组相比，阿片类药物依赖的患者对疼痛刺激耐受性更低。若不足量的阿片类药物使用，阿片类药物成瘾和躯体依赖的患者具有发展成戒断症状的风险。ICU内阿片类药物依赖患者急性疼痛成功管理第一步为确定阿片类药物使用的基线值。阿片类药物是阿片类药物依赖患者中到重度急性疼痛管理的一线治疗。理想情况下，既存的阿片类药物治疗方案或一种相当镇痛用量的替代阿片药物在ICU内应继续使用，用于必要的镇痛补充治疗。阿片受体激动剂并没有最大剂量或上限剂量。合适的剂量是阿片类药物恰能控制疼痛又具有最小副作用。作为受体下调的结果，与无需阿片类药物的患者比较，需求阿片类药物的患者通常需增大30％至％的治疗量。当阿片剂量递增仍控制疼痛失败，确定缺乏疗效是否与药物耐受或痛觉过敏相关是极其重要的。若疼痛与未治疗或药物耐受性相关，那么增加的阿片类药物剂量会减少疼痛。相反，痛觉过敏患者增加阿片类药物剂量疼痛将加剧。阿片类药物耐受的患者，可交替使用替代阿片类药物改善镇痛效果。不完全交叉耐药性使运用其它阿片类药物以更低的剂量达到缓解疼痛的目的，具有低毒性和更好的耐受性，即“阿片类药物轮换”。尽管阿片类药物治疗升级，镇痛效果缺乏也可能会出现，所以多模式疼痛管理中非阿片类镇痛药和非药物策略均可实施。在维持阿片类治疗方案实施过程中添加非阿片类药物（例如，非类固醇消炎药，对乙酰氨基酚，抗惊厥药，抗抑郁药，抗精神病药）可减少阿片类药物需要量。NMDA受体在阿片类药物耐受中发挥重要作用。因此，使用美沙酮（μ受体激动剂、NMDA受体拮抗剂）具有独特的不完全的交叉耐药性。已经有证据表明美沙酮可以恢复吗啡控制疼痛欠佳患者对阿片类药物的反应。也有研究表明氯胺酮（NMDA受体拮抗剂）应用可以减少阿片类药物的剂量和副作用。
误区七：镇静等同于镇痛
曾经使用苯二氮卓类或丙泊酚连续镇静催眠的方法作为接受机械通气的危重症患者的一线治疗，以使患者更为舒适。但是，此种情形下疼痛引起的躁动通过不恰当增加镇静处理将会被掩盖。此外，尽管依据镇静方案实施及每日镇静中断，仍可能导致40％-60％患者镇静过度。在年和年，Payen等人进行的DOLOREA研究，是一项前瞻性、多中心，对44个法国ICU的调查研究，研究对在ICU住院机械通气患者第一周的镇痛和镇静进行评估。结果证明ICU内接受镇痛镇静患者缺乏对疼痛和镇静水平规范评估。此外，不管初始镇痛和镇静策略如何，当对疼痛和镇静实施既定评估时，通气治疗的危重患者预后可部分改善。除了建立一定的疼痛和镇静评估，越来越多的证据表明，和标准的镇静催眠相比，在镇静前首先给予镇痛管理病人的疼痛和不适可改善患者的治疗效果。
一般情况下，充分疼痛控制可减少镇静催眠药物的剂量，减少镇静催眠的副作用并提高评估和妥善管理疼痛的能力。最终，镇痛镇静药达到它们预期的目的，且副作用最小化。镇痛镇静和传统镇静方法比较，结果示镇痛镇静减少了机械通气时间及ICU住院时间，增加了患者镇静和疼痛评分达标的时间。关于阿片类药物在镇痛镇静应用的研究中，瑞芬太尼似乎是一个很好选择，因为它效能高，起效快，半衰期短，和不依赖肝肾系统排泄。但是，瑞芬太尼较其它阿片类药物更昂贵，且有痛觉过敏和阿片类药物耐受的报道。使用吗啡和芬太尼管理机械通气患者已证明是一种安全有效的策略。鉴于有限数据，阿片类药物应根据患者个体化疼痛管理需要，安全性，和效价比选择使用。尽管镇痛为先策略益处良多，但仍有18-70%患者在使用镇痛的时候需要加用传统镇静药物治疗。一项评估单用吗啡与吗啡联合丙泊酚镇静疗效研究提示，无镇静组虽然通气治疗时间变短，但谵妄发生增加。此外，在实施镇痛镇静策略时需增加护士与病人比例和患者的看护人。其他数据表明，镇痛镇静并未造成长期心理功能障碍。
误区八：操作性疼痛在干预后可得到有效管理
经报告的操作前疼痛评估进行目前仅35％，操作前接受镇痛药物的患者少于25％。此外，关于疼痛的严重程度先入为主的想法似乎影响了疼痛管理，行相同操作性治疗时内科患者较手术患者接受更少的预防镇痛药物。最近Puntillo等人的一项前瞻性多国研究的结果为操作相关疼痛的患病率、强度、危险因素提供新的见解。主要来源于28个国家个ICU例患者共接受个操作数据研究。疼痛发生在所有12种操作研究中。三个最痛苦的操作（胸腔引流管拔除、伤口引流管拔除和动脉导管置入）和未操作前水平相比，疼痛强度增加一倍。与较高程度操作性疼痛相关已确定的危险因素包括：操作前疼痛强度，操作当天最严重的疼痛，操作过程中阿片类的使用，操作过程中护士的执行力。这些结果强调对操作后疼痛评估及充分预防镇痛治疗增加哪里能治好白癜风中科是白癜风联合诊疗中心
