心血管疾病发作常与劳累或活动相关，然而，有些疾病偏好在躺着的时候发作，那真的是“躺着也中枪”。接下来，跟大家一起聊聊那些“卧位”引起的疾病。
作者：王玉伟金迪
单位：新疆医院心血管内科
卧位型心绞痛卧位型心绞痛，多发生在平卧后的1~3小时内，少数患者平卧10分钟内可以诱发，坐起或站起后症状可缓解。传统观念认为：①卧位型心绞痛与体力或脑力活动引起心肌需氧量增加无明显关系，应归为自发性心绞痛；②卧位型心绞痛与左心衰有关，推荐洋地黄类药物强心以及利尿治疗。
随着卧位型心绞痛研究的进展，传统观念被推翻。很多卧位型心绞痛患者行冠脉造影检查后发现多存在严重的冠状动脉阻塞性病变，其中三支血管病变者占80%左右，合并左主干病变者约25%，常有劳力型心绞痛病史。因此，新的观念认为卧位型心绞痛为冠脉严重狭窄的一种表现，并认为其属于重症劳力型心绞痛。
大多数卧位型心绞痛患者行左心室造影后发现左心室收缩功能基本正常，而左心室舒张早期充盈明显减低，心肌顺应性下降，且80%患者合并高血压。因此，卧位型心绞痛多合并左心室舒张功能不全，而非左心室收缩功能不全，不宜使用洋地黄类强心药物。卧位型心绞痛治疗多以β受体阻滞剂为主，联合使用硝酸酯类药物和钙拮抗剂。
目前认为，冠状动脉严重阻塞性病变和左心室舒张功能不全是卧位型心绞痛发病的主要病理因素。
图1卧位型心绞痛病理机制
那么，卧位型心绞痛患者都有严重的冠脉阻塞性病变吗？一起来看一例报道：
患者51岁女性，心前区疼痛5年，劳累与紧张可诱发,向左后背部发射,伴大汗、胸闷，持续15～30min，无高血压病史。因频繁发作1个月，且于夜间睡眠中发生，服硝酸甘油无效而入院。查体：BP/80mmHg，HR次/分，心律齐，无杂音，Holter示心肌缺血。超声心动图显示室间隔、左室后壁增厚，血脂正常。冠状动脉造影正常。治疗上予以倍他乐克、硝酸甘油等药物治疗，症状好转。
此病例最终诊断为“卧位性心绞痛”，考虑患者心绞痛可能与微血管病变相关。因此，卧位性心绞痛患者不一定都有严重冠脉病变，冠脉微血管病变同样可以导致类似症状，多见于中年女性。
此外，部分卧位型心绞痛患者存在左心室舒张功能不全合并左心室收缩功能不全的情况。因此，临床上应常规行心脏彩超检查评估患者左心室收缩功能，以制定完备的治疗方案。
卧位性心律失常病例一：患者36岁男性，平素体健，半年来感到心前区不适、胸闷，在平卧或右侧卧位时症状明显，左侧卧、坐、立位时症状消失。查体：血压/90mmHg，双肺呼吸音清，心界不大，无病理性杂音，坐位时心率60次/分，心律齐，平卧位时心率54次/分，心律不齐。胸片、心彩超及血常规、生化等实验室检测未见明显异常。平卧位心电图示：二度Ⅰ型窦房传导阻滞，呈5:4窦房传导；右侧卧位心电图示：二度Ⅰ型窦房传导阻滞，呈7:6窦房传导，但在坐位、立位、左侧卧位时心电图大致正常。诊断为卧位性窦房传导阻滞，静推阿托品1.5mg后，各个体位心电图均为窦性心动过速，窦房阻滞消失。
病例二：患者23岁女性，体检入院，查体发现脉搏78次/分，心率78次/分，呼吸19次/分，血压/73mmHg，心律不齐。心脏彩超、心肌酶学未见明显异常。平卧位心电图示：二度Ⅰ型房室传导阻滞，房室呈2:1~3:2传导；坐位心电图示：一度房室传导阻滞。诊断为：卧位性房室传导阻滞。
病例三：患者29岁男性，因卧位后心悸2天就诊，查体：体温、血压正常，心脏坐位听诊心律整齐，无杂音；卧位后听诊心律不齐。实验室检测未见明显异常。卧位心电图示频发房性早搏，取坐位后房性早搏消失。诊断为：卧位性频发房性早搏。治疗上予以镇静剂等药物治疗后，症状消失，心电图正常。
上述几则病例中的心律失常均属于卧位性心律失常，不但可以表现为快速性心律失常（如房性早搏、心房颤动），也可以表现为缓慢性心律失常（如窦性心动过缓、窦房传导阻滞、房室传导阻滞）。
卧位性心律失常特点为：心律失常的出现与卧位有关，体位转变后心律失常消失，大多数患者完善常规心脏检查未发现器质性心脏病变。通过调节自主神经功能或缓慢的改变体位，可控制卧位性心律失常的发生。
目前考虑卧位性心律失常主要与迷走神经张力增加相关，发病机制如下图所示：
图2卧位性心律失常发病机制
结语“卧位”不仅可以诱发心绞痛、心律失常，也与夜间阵发性呼吸困难的发生密切相关，多见于左心衰患者。患者于平卧位时肺淤血加重，睡眠时迷走神经紧张性升高，肺通气阻力增大，睡眠中会突然憋醒，出现呼吸困难等症状，患者被迫取坐位，轻者于数分钟后症状可消失。
其实，除了“躺着”，直立也可诱发多种疾病，如直立性低血压、直立不耐受等疾病，后续文章将继续与大家分享和探讨。
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