摘要
随着医学的发展，当前的指南也非一成不变，若干年后，回顾以往的指南会发现，曾经的指南可能是错误的或者荒谬的，心脏骤停在我国的死亡率极高，抢救过程中，除颤、按压，如何合理实施呢？
心脏骤停（CA）是人类主要的死亡原因之一，在美国每年大约有40万人死于心脏骤停。最近的调查结果显示（美国心脏病协会），年美国约有20余万名住院病人发生了CA。我国每年约有54万人死于CA，居全球之首，但CA的抢救成功率时极低的，在首都北京（医疗发达地区）CA患者院前成功复苏率才只有4.2%。
室颤（VF）是CA的主要原因，除颤是终止室颤的最好治疗方法，单独的胸外按压是几乎不可能终止VF和恢复自主循环的，因此早期除颤对于提高VF的生存率时十分关键的。并且VF的除颤成功率，自主循环恢复率及复苏成功率随VF时间的延长而迅速下降。实验证明，成功的除颤与除颤时间是有密切关系的，每延迟除颤1分钟，抢救CA的成功率就会减少7%~10%。
二次除颤的时机如何把握？
尽管早期首次除颤的重要性已达成共识，但是，目前有关二次除颤的时机和策略却尚有一定的争议，指南也经历了多次的修改，从最早年的复苏指南推荐对CA患者应使用“堆叠”式的电击，即在第一次除颤尝试成功后间隔最短时间内进行二次除颤；到后来年更新后的指南推荐尝试延迟的二次除颤，两次除颤期间进行充分的胸外按压，这样可以避免因为多次除颤而导致胸外按压时间和质量的下降，从而提高CA的救治率。
在最近一篇发表于BMJ的美国研究者的试验结果，对当前CA复苏指南关于除颤的治疗提出了新的质疑，因为这项新的研究结果表明按照当前的指南进行复苏治疗并为提高患者的存活率。该研究采用回顾性的队列研究，结果发现，名院内次序性VT/VF患者在接受第一次除颤后，其中明（41%）患者接受了延迟二次除颤，校正风险后，延迟二次除颤与患者出院存活率之间并无关联，因此作者提出延迟二次除颤治疗持续性VT/VF不仅未改善患者的生存率，反而使患者的住院率增加了1倍。
实际上该研究结果与指南并未完全相悖，该研究选择的对象是接受二次除颤治疗的院内持续性VT/VF的成人患者。由于CA绝大部分发生于院外，目前心肺复苏指南推崇的延迟除颤主要是基于院外CA的患者，与院内CA比较，院外CA的患者往往识别时间长，首次除颤比较迟，因此VF的持续时间较长，复苏成功率较低。不同长短时程的VF的病理过程是有一定区别的，可能在研究结果和采取的复苏措施也会有所不同。另外该研究所时以出院存活率为研究终点，值得注意的是涉及到出院存活率的因素很多，尤其是住院的VF患者。
能不能救过来，还要看室颤持续了多久
在年，Weisfldt等就提出VF导致CA的三阶段理论：
1电生理障碍阶段（0-4分钟）
心脏泵血停止，由于大血管的弹性会所、血流运动的势能，心肌的血液灌注并没有完全断绝，心肌仍有一定的能量供应，除颤后所有心肌动作电位易达成一致，成功率较高。
2循环障碍阶段（4-10分钟）
血液灌流完全断绝，心肌依靠无氧代谢提供能量，除颤后心肌动作电位不易达成一致，成功率下降，此时复苏重点是保证心脑等重要脏器得到适当的灌注。
3代谢紊乱阶段（10分钟）
由于无氧代谢产物堆积和酸碱失衡，心肌损害严重，除颤成功率极低。对于长时程的VF（7分钟），机体处于循环障碍或代谢紊乱阶段，充分的心脏按压可使心脑得到更好的灌注进一步提高心肌收缩力，同时使心肌有足够的能量应对电除颤的打击，进而进一步提高复苏成功率，其机制可能与增加灌脉灌注，改善心脏能量储备，提高VF波得频率和振幅有关。
目前对于3-5分钟内的短时程VF，已经取得了较好的疗效，但是对于大于7分钟的长时程VF效果仍不尽人意，严重影响了CA的总体复苏效果。对于VF持续时间超过7分钟的CA患者，进行连续心脏电除颤明显减少了早期极为关键的胸外按压时间，使其有效的心脑血管灌注时间明显减少，不利于此类患者复苏成功率的提高。Tang等的研究表明，单次电除颤与连续三次电除颤相比，可明显提高长时程VF动物的复苏功率。动物研究也表明，长时间VF（8分钟）在早期给予电除颤和按压后除颤在改善复苏成功率方面也并无明显差异。
两个关于对院内、外VA患者进行CPR的临床研究表明，由于AED的广泛应用，胸部按压时间仅占CPR总时间的51%~76%，连续3次电击的方式使从第一次电击到第一次胸部按压延迟了37s，西欧那个人明显减少了CA患者早期极为宝贵的心脑血管的灌注时间。单次电除颤可使CPR的时间要长于连续电除颤，因此，在长时程VF中，单次电除颤因其可能提高CPR的时效性，其效果可能优于连续电除颤。
本研究的实验结果基于复苏准则依循登记表（GWTG-Rregistry），样本数量很大，资料详实，数据可靠，并完全遵循指南进行研究，对于临床实践具有一定的影响，目前有关这样的研究是很少的。但是该研究采用的是回顾性队列研究，有其自身的局限性，观察性研究的掺杂因素较多，尽管使用统计学方法进行校正，也很难完全去除。另外有关复苏质量的控制，按压与通气的比率改变，除颤时间的精确计算都作为混杂因素对实验结果造成一定的影响。尽管如此，Bradley博士及其同事们的研究为我们回顾、学习和尝试完善指南做出了一定的努力。
完善并发展指南，任重而道远
临床指南的制定是临床医生通过不断地研究和探索，对其不断完善和发展的过程。随着医学的发展，当前的指南也非一成不变，若干年后，回顾以往的指南会发现，曾经的指南可能是错误的或者荒谬的，这也正是医学不断发展的表现，我们也需要和鼓励有更多的医生不断地进行研究以完善和修正指南。
医院急诊科
甘肃省武威医学科学院急诊科成立于年3月份。是我院的窗口科室，是我院诊断、治疗和抢救急、危、重症患者的重要场所，其主要任务是对生命垂危的急、危、重症患者进行院前接诊、急救；院内急诊抢救、急诊检诊、急诊会诊和院内、院外急诊转诊；尚包括科内急诊抢救、等病情稳定后与相关专业科室专家急诊会诊、急诊分诊、急诊转诊及住院以后的患者在转诊至相关专业科室治疗情况的随诊等诸多事宜。目前，我院急诊科共有医护及相关急救人员共22人。急诊科医护人员及相关急救人员均在省医院急诊科等地接受专业培训及进修学习。现配备有急救车三辆（尚有两辆正在按我院要求进行装配及调试中，尚未来院启用），均安装有“武威市急诊急救调度中心”网络系统及急救车车载“GPS定位系统”。急救设施、设备、药品及各种抢救器材齐全，能够完全适应“武威市急诊急救调度中心”安排的出诊、接诊、转送途中患者的监护与急诊抢救，医护及相关急救人员24小时处于待命状态，在接到急诊急救调度命令后力争在2分钟内出诊。具体情况如下：
人才队伍建设：目前，我院急诊科共有医护及相关急救人员共22人组成，其中，副高级职称专业技术人员2人，资深中级职称专业技术人员2人，资深住院医师6人；主管护师职称专业技术人员2人，资深护师职称专业技术人员7人，资深护士职称专业技术人3人。医护及相关急救人员均接受过正规的急救知识培训、急救操作及急救演练，有着丰富的临床急诊救治理论知识及操作经验，反应迅速、敏捷，诊断快速、准确，处置刚毅、果断，是一支医术精湛、吃苦耐劳、团结协作、朝气蓬勃的优秀急诊急救团队。
朝气蓬勃蒸蒸日上创新创业的武威医学科学院急诊科急救团队部分成员掠影
急救设施设备：急诊科科内拥有先进的呼吸机1台、同步12导联心电图机1台、多参数心电、呼吸、血压、氧饱和度监护仪2台、多功能心电除颤器1台、AED1台、全自动洗胃机1台、电动吸引器1台、双通道微量注射泵2台、可折叠铝合金担架1付、救护车3辆、急救平车3辆、多功能抢救床1张、多功能抢救药品柜1台、抢救床1张、大型氧气罐及吸氧装置3套、小型氧气罐及吸氧装置2套、普通氧气袋3个、麻醉喉镜及气管插管各两套；急诊手术室备有清创缝合包、静脉切开包、气管切开包、一次性导尿包，骨髓穿刺包、胸腹水穿刺包、腰椎穿刺包、心包穿刺包、胃肠减压包；尚包括各种创伤包扎和骨折后外固定器材及装置。我院急诊科现有急诊挂号室、急诊收费室、急诊中西药药房、急诊诊断室（有诊断床1张）、急诊注射室（有注射椅3张）、急诊医师办公室、急诊护理办公室、急诊抽血室、急诊输液配置室、急诊门诊室（接诊室）、急诊科会议、学习、会诊室（设在急诊医师办公室）、急诊抢救室（有抢救床2张)、急诊手术及清创缝合室（有手术床1张及手术无影灯1盏）、急诊治疗室（备有各种穿刺包，用于各类急诊穿刺）、急诊留观室2间（共配有留观床位5张）、急诊输液大厅（共有能折叠输液坐椅18张)、急诊膀胱镜室（设在急诊手术及清创缝合室）、急诊PICC置管及维护室（设在急诊注射室）、急门诊化疗室2间（设在急诊留观室）、急诊“急诊急救调度中心”网络系统及打印机室（设在急诊护理办公室）、急诊卫生间及急诊绿色通道等设施。
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