第天
培恩青年疼痛医生学习之
《临床诊疗指南》
疼痛学分册
上一本书《疼痛诊疗学》已经讲完了，我们开始一本新的书——《临床诊疗指南》疼痛学分册。关于这本书我们筛选略过了与《疼痛诊疗学》重复的部分，从第二章开始我们的学习。
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第九章癌痛
第二节癌痛的药物治疗
概述
我国大约１０００万以上的癌症患者中，相当多的患者还难以得到有效的疼痛治疗。因而，在我国普及癌症疼痛的治疗技术是一项急迫的长期的任务。在美国８００万癌症患者或有癌症病史的人中，近９０％的癌痛都可以通过一些简单的方法得到有效治疗。癌痛治疗的意义远远超出疼痛减轻的躯体感受，它还可以提高患者的生活质量、工作能力、享受娱乐，使其在家庭和社会发挥正常职能。
（一）药物治疗是癌症疼痛最基本的治疗方法
药物治疗癌症疼痛的特点是方法简单、便于学习和掌握，便于普及和推广。在药物治疗癌症疼痛的过程中，如何才能获得良好的疗效呢？为每一位癌痛患者制定合理的个体化的治疗方案是癌痛药物治疗的关键。由于每一位癌痛患者的诊断、病情不同，对疼痛和治疗的反应不同以及个人喜好不同，因此，在治疗上也必须因人而异。而在所有的治疗程序中，正确评估疼痛是治疗成功的关键。在治疗开始后不同时间段、出现新的疼痛时以及进行治疗后适当的时间，都应该对疼痛进行评估。及时调整治疗方案。
（二）确定疼痛的原因对治疗非常必要
医师必须认清由于外周神经病变引起的普通癌痛综合病症。及时的诊断和治疗这些综合征能够减少疼痛相关病症的发生率。
（三）提高全体医生对治疗癌症疼痛的认识
用各种方法使医生重视癌症疼痛的治疗是非常重要的，这是开展药物治疗癌痛的基础。疼痛是并存于很多疾病或外伤的病态，人们确实未给予应有的重视。在新标准中，例如乳腺癌患者，要求不仅治疗乳腺癌本身，而且应适当处理由此伴随的任何疼痛。新标准的项目如下：
１．承认患者对疼痛有适当评估和接受处理的权利；
２．对所有患者确认有无疼痛，如有疼痛应评估疼痛的性质和程度；
３．用简单方法定期再评估和追踪疼痛，并记录评估结果；
４．判定医护人员评估、控制疼痛的能力，保持熟练程度，对新参加工作人员应定向培训，传授评估、控制疼痛方面的知识；
５．为容易开出有效止痛药的处方或医嘱，医院内必须建立措施和手续；
６．向患者及其家属介绍有效管理疼痛的知识；
７．对计划出院的患者，探讨控制患者症状的必要性。
（四）要求控制癌症疼痛是患者的权利
癌症疼痛患者有以下权利：
１．获得有关疼痛和止痛手段的信息；
２．由熟练医护人员预防和控制疼痛；
３．对疼痛主诉，医护人员应迅速采取措施；
４．相信患者的疼痛主诉；
５．接受疼痛管理专家的治疗。
（五）癌痛患者在治疗中的义务
治疗癌症疼痛不仅是医生的责任，患者对于治疗也有一定的义务，使患者知道并履行自己的义务是癌痛治疗的新观点。可以说，如果没有患者的参与，任何镇痛方案都难以达到良好效果。
疼痛患者有以下义务：
１．向经治医师或护士说明希望了解疼痛和疼痛管理知识；
２．同经治医师或护士详细交谈止痛方法；
３．在确定疼痛管理计划时，配合经治医师和护士；
４．出现疼痛应及时报告；
５．协助经治医师和护士评估疼痛情况；
６．疼痛不缓解时向经治医师或护士报告；
７．同经治医师或护士交谈对止痛药的焦虑。
疼痛不缓解，从生理上、心理上均给患者造成不良影响。不能缓解的疼痛将延迟患者的恢复，增加患者及其家属的负担，加大医疗保险机构的费用。
（六）患者自我疼痛评估对药物治疗的重要性
医生都要记住，疼痛评估的主体是患者自己的报告。为了提高评估的准确性，医师应该教会家属在家中使用疼痛评估工具，还应帮助患者描述内容包括：
１．疼痛仔细听取患者对疼痛的描述，简单的疼痛强度评分包括简单描述、数字和视觉模拟评分法；
２．位置让患者在身体上或身体图形上指出确切的疼痛位置，以及疼痛放射到哪里；
３．疼痛调查表可帮助确定位置和疼痛严重程度；
４．疼痛强度让患者在以后随访或电话报告疼痛强度时保持同一个标准；
５．疼痛加重和缓解因素 询问患者何时疼痛最重和最轻，记录入反应表中；
６．对疼痛的认知反应注意那些由于认知障碍或有与教育、语言、民族或文化相关交流困难的患者，用适当的疼痛评估工具；
７．药物治疗过程中的疼痛分级（ＶＲＳ）
在药物治疗过程中的疼痛分级可按以下评估：
（１）０级：无痛；
（２）１级（轻度疼痛）：虽有疼痛但可忍受，可不服用或仅临时少量服用镇痛药，并能正常生活，睡眠不受干扰；
（３）２级（中度疼痛）：疼痛明显不能忍受，要求服用止痛药物，睡眠受干扰；
（４）３级（重度疼痛）：疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有自主神经功能紊乱或被动体位。
（八）癌痛缓解程度分级
用药后观察患者主观疼痛感觉、面部表情、生活能力的变化以判断疗效。
１．完全缓解（ＣＲ） 治疗后完全无痛；
２．部分缓解（ＰＲ） 疼痛明显减轻，睡眠不受干扰，能正常生活；
３．轻度缓解（ＭＲ） 疼痛有所缓解，仍需加强止痛，睡眠仍受干扰；
４．无效（ＮＲ） 与治疗前比较无减轻。
（九）注意用药过程监护
对应用止痛药物的患者要加强监护，密切观察其反应，使患者获得最佳的疗效，而发生不良反应最少，对于出现的不良反应要如实告诉患者，以免加重其精神负担。同时要认识到鸦片类药物在反复使用后往往产生耐受性，即对药物的敏感度降低，因此，医护人员不能因此而断定患者对药物“成瘾”。对伴有抑郁症的患者，可加用抗抑郁药治疗，以提高止痛药物的治疗效果。
（十）提高癌痛患者的用药质量
按止痛方案，实施口服给药，按时给药，按阶梯给药和用药个体化。癌痛患者尽可能给予口服止痛药，避免刨伤性给药途径，以利于长期用药。美施康定片为长效类口服吗啡类药物，没有短时间反复给药造成的刺激，即在峰值时欣快感和谷值时强烈觅药行为，使血药浓度维持在较稳定的水平，深受患者的欢迎。
其次按时给药，根据药物半衰期和疼痛发作间隔确定给药时间，如每隔８小时给药一次，而不是按需给药，这样可保证疼痛的持续缓解，又不会断药而出现戒断症状。阶梯给药是防止药物滥用的关键，本组病例中，３４例均在门诊有不同程度的滥用现象，人院后我们在详细了解用药史后，根据疼痛程度及时调整用药措施，改善了用药疗效。在用药个体化过程中必须视用药时间、疼痛状况予以区别，对于确属剂量不足的增加剂量或者按方案中的下一阶梯药物予以治疗。
治疗原则
癌痛药物治疗原则：
１．药物治疗是癌痛治疗的基础。药物治疗有效、相对危险性低、价格便宜，而且通常作用迅速。即使在同一止痛药家族中，每一种药物的效果和副作用也不尽相同。
２．世界卫生组织设计的简单、有效、公认、合理的三阶梯药物治疗癌痛方案可以使８0％的癌症患者疼痛得到有效缓解，７５％以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。应用三阶梯药物方案治疗癌痛时应注意以下５点要求，即口服、按时、按阶梯、个体差异性用药和注意治疗药物的副反应。
３．要先使用最简单的剂量表和侵害性最小的方法。对轻度至中度的疼痛，除非患者病情不允许使用，一般用阿司匹林、扑热息痛（对乙酰氨基酚）等非甾体消炎药。当疼痛持续或加重时，加用阿片类药物。如果疼痛继续或变为中度至重度，应逐渐增加阿片类药物的强度或剂量。按规定时间给药，以维持药物浓度，可防止疼痛的反复。求得患者和家属的合作，以达到有效的治疗水平。
４．对长期的癌痛用药进行全程的监督和管理，如果需要可额外给药。阿片类药物是治疗中度至重度疼痛的主要止痛药。它的效果好，有很好的性能价格比。
５．长期使用阿片类药的后果——耐受和生理依赖性——常和药物滥用引起的精神依赖（成瘾）相混淆。这种误解常妨碍给癌痛患者的处方、服药和发放药物，结果是癌痛不能得到有效治疗。
６．治疗癌痛有三大类药物：
（１）非甾体类抗炎镇痛药物，即一般镇痛药；
（２）阿片类镇痛药；
（３）辅助镇痛药、镇静药和营养神经药等。
实施镇痛药物治疗前，应仔细估价疼痛的位置、性质、程度以及心理状况。然后有针对性地选择不同的镇痛药物。如对疼痛判断不细致，则难以获得满意的镇痛效果。
７．疼痛患者带伴有多种其他症状，应用镇痛药的同时，可联合应用其他药物，例如存在焦虑、恐惧甚至抑郁时，可适当加用精神药物。应用镇痛药时，有时需要与非药物疗法并用，例如，对由骨转移或肿瘤局部压迫引起的疼痛应考虑加用放射治疗。
８．镇痛药并非对各种疼痛都有相同效果。神经或脊柱损伤引起的疼痛为传入神经阻滞痛，多表现为浅表性灼痛，用一般镇痛药治疗常无效，而抗抑郁药常可有较好效果。传入神经阻滞痛有时伴随着间断性针刺样痛或枪击样疼痛，使用抗癫痫药有效。有些疼痛则需要采用神经松解术或神经外科手术。
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