愿你初心
仍似少年
BEYOUNGBEHAPPY
IfIwereaboyagain,Iwouldpracticeperseverancemoreoften,andnevergiveupathingbecauseitwasorinconvenient.Ifwewantlight,wemustconquerdarkness.
肺动脉高压
注：肺动脉高压为过渡阶段、COPD一旦发生肺动脉高压可发展为肺心病
解剖：上下腔静脉-右心房-右心室-肺动脉（静脉血）-肺毛细血管-肺静脉（动脉血）-左心房-左心室-主动脉-体循环
肺动脉压力增高时首先出现右心室压压力增高、继而出现右心室压力增高
一、定义：右心导管测量肺动脉压力，当右心导管压力测量出现：安静状态（最为准确）＞25（又称为显性肺动脉高压）或运动状态＞30（又称为隐形肺动脉高压）可诊断，
记忆：静（安静）25运（运动）3，当同时出现时以安静最为准确
二、分类
1、原发性肺动脉高压：不明原因
2、继发性肺动脉高压：多见，常见继发于COPD
注：新分类：动脉性肺动脉高压，左心疾病性肺动脉高于，肺部疾病性肺动脉高压、血栓栓塞性肺动脉高压、不明原因性肺动脉高压
三、特发性肺动脉高压（原发性肺动脉高压）
1、目前认为发病与遗传、免疫、肺血管内皮有关
2、临床表现：呼吸困难（最常见或首发症状）
3、ortner综合征（特异性表现）：肺动脉压力增高导致肺动脉管腔增粗、最易出现压迫喉返神经导致声音嘶哑
注：考试时常出现ortner综合征与哪个疾病有关？
四、实验室检查：首选：超声心动图UCG
注：确诊应用右心导管测定，但临床上首选UCG，简单方便快捷
五、治疗：舒张血管治疗：临床上常应用前列腺素（前列环素）、一氧化氮（NO）
六、发病机制：缺氧导致肺小动脉痉挛
01
肺部疾病、肺部症状+任何心脏病表现=肺心病
肺部疾病、肺部症状+神经系统表现=肺性脑病
肝脏+神经系统=肝性脑病
肝脏+肺部=肝肺综合征
“不管前方的路有多苦，只要走的方向正确，不管多么崎岖不平，都比站在原地更接近幸福。
”肺心病（慢性肺源性心脏病）
呼吸系统轴：慢支-COPD-肺动脉高压-肺心病-肺性脑病
一、病因：最常见的原因：COPD、先决条件：继发性肺动脉高压
二、发病机制：缺氧、
1、功能因素（最重要）：缺氧与二氧化碳潴留、缺氧导致的肺血管收缩，此功能因素可以经过治疗缓解
2、解剖因素：缺氧导致的肺血管重建、重塑，不可经治疗缓解
三、临床表现：
1、代偿期：
（1）剑突下明显搏动（强烈提示右心肥大）
（2）P2亢进、肺动脉瓣第二心音亢进或P2＞A2
（3）颈静脉怒张或充盈
2、失代偿期：
（1）颈静脉怒张或充盈（较代偿期更为明显）
（2）下腔静脉：下肢水肿、肝大、脾大
（3）肝经静脉回流征阳性，为肺心病最特异的表现（最重要）
四、实验室检查
1、首选辅助检查：X线、胸部正位、
（1）肺可见：肺动脉干扩张、横径大于15mm，
（2）心脏可见：心脏向左扩大，心尖上翘、心影狭长、略微增大
注：循环系统：左心肥大向左下，右心肥大向左跨、
2、心电图ECG：次选、（1）电轴右偏、（2）重度顺钟样转位、（3）RV1+SV5≥1.05mv，注：傻5、（4）肺型P波（可能会出现）
记忆：肺型P波高而尖、顺钟转位轴右偏、傻5
3、超声心动图：第三选择、左右心室内径比值＜2
五、并发症
1、最常见的并发症及死亡原因：肺性脑病，同时也是肺心病的主要死亡原因、肺性脑病的首选确诊检查为：血气分析，首选治疗机械通气
2、血气分析的酸碱失衡最常见类型：呼酸+代酸
（1）长期缺氧-代谢性酸中毒，
（2）二氧化碳潴留：体内CO2增高-呼吸性酸中毒
3、心律失常类型最常见：房早室上速、其中紊乱性房性心动过速最常见
六、治疗原则
1、急性加重期治疗原则：控制感染、改善呼吸功能
2、肺心病患者急性加重出现心衰首选治疗药物：控制感染
注：肺心病只要出现急性加重一定首先控制感染，无效选择利尿剂（选用小剂量效果轻，慎用，易导致低氯低钾性碱中毒）、再无效选择强心治疗（强心：洋地黄（慎用，极易导致中毒，常规量的1/2-1/3））
3、肺心病出现精神症状（肺性脑病）：首选治疗：机械通气，绝对禁用镇静剂如：安定等
4、肺心病病人出现顽固性心衰可适量、酌情使用：血管扩张剂
5、肺心病患者使用呼吸机时易出现：过度通气、特别容易出现将体内CO2过度排除易出现呼吸性碱中毒、应限制过度通气减少潮气量
血气分析
一、分类：
1、呼吸性：呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒
2、代谢性：代谢性酸中毒、代谢性碱中毒
二、方法
1、第一步：呼吸性：反映呼吸性指标只有：二氧化碳分压PaCO2，正常值35-45、升高大于45为呼吸性酸中毒、降低小于35为呼吸性碱中毒
2、第二部：代谢性
（1）碳酸氢根HCO3-：正常值22-27，升高大于27为代谢性碱中毒、降低小于22为代谢性酸中毒
（2）碱剩余BE：正常值-3-+3，升高大于+3为代谢性性碱中毒、降低小于-3为代谢性酸中毒
注：代谢性两个指标当同时出现时，以偏离较多者为标准
3、第三部：代偿性与失代偿性、PH值正常值：7.35-7.45、小于7.35为酸中毒、大于7.45为碱中毒、PH值在正常范围为代偿性、PH不在正常范围内为失代偿
4、长期缺氧、无氧酵解乳酸增多、易并发代谢性酸中毒
02
支气管哮喘
一、定义：多种细胞参与的气道慢性炎症疾病
1、参与细胞：嗜酸性粒细胞、肥大细胞（最重要）、T淋巴细胞
记忆：识（嗜酸性粒细胞）大（肥大细胞）体（T淋巴细胞）细胞
2、本质：慢性炎症为该病的本质
二、病因：遗传、环境、变应原导致气道形成炎症介质，激活机体内IgE，导致气道的高反应性（AHR）
注：气道高反应性是支气管哮喘发作的基本特征
三、分类
1、内源性：又称为感染性哮喘、引起III型超敏反应
2、外源性：又称为吸入性哮喘、IgE明显增高、属于I型超敏反应
四、临床表现
1、清晨夜间发作加剧的喘息、
注：只要见夜间、清晨出现的加剧呼吸困难、喘息可诊断，由迷走神经兴奋导致、属于呼气性呼吸困难、为完全可逆性气流受限
2、出现持续干咳（咳嗽）、抗生素无效、支气管扩张剂有效可直接诊断咳嗽变异性哮喘
3、急性发作时出现听诊典型的：哮鸣音、出现哮鸣音可直接诊断
4、支气管哮喘患者出现听诊听不到哮鸣音出现“沉默肺”、“寂静胸”、“奇脉”、“胸腹反常运动”说明病情加重
5、支气管哮喘患者突发胸痛：自发性气胸
五、实验室检查
1、阻塞性通气功能障碍：FEV1降低、一秒率下降
2、金标准：肺功能检查（舒张激发试验）
（1）支气管舒张试验（有病而来）：正常人FEV1：83%、支气管哮喘患者一定低于正常值、患者急性发病而来，使用沙丁胺醇（β2受体激动剂）后FEV1提高≥12%为阳性、是测定气道可逆性
（2）支气管激发试验（无病而来）：无病就医给予乙酰甲胆碱或高渗盐水刺激支气管、FEV1：83%，使用后下降超过20%为支气管激发试验阳性
3、银标准：PEF呼气峰值流速、昼夜波动大于20%也可诊断支气管哮喘、为支气管哮喘用来病情评估的首选
4、血气分析：
（1）急性发作：PaCO2降低（呼出CO2增多、体内CO2减少）、PH：升高、PO2下降（正常值80-）、表现为：呼吸性碱中毒
（2）严重发作：缺氧、伴有严重CO2潴留，PaCO2升高，PaO2降低、PH值下降、缺氧加重出现代谢性酸中毒（严重的呼气性呼吸困难与缺氧）表现为：呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒（同肺心病）
六、鉴别诊断
好发人群病史痰液特点听诊扩张剂
支气管哮喘：年轻人遗传家族史、过敏史白色粘液痰哮鸣音有效
心源性哮喘：中老年人心血管病史、高血压病史粉红色泡沫痰哮鸣音+湿罗音无效
1、当出现难以鉴别时只能使用：氨茶碱、机制：抑制磷酸二酯酶活性、使用时要随时监测血药浓度窗、易中毒、安全窗为：6-15
2、鉴别清楚后支气管哮喘只能使用：肾上腺素、机制：吗啡抑制呼吸
鉴别清楚后心源性哮喘只能使用：吗啡、机制：肾上腺素为β1受体激动剂可增加心肌耗氧量、增加心率
注：心源性哮喘现第八版教材以更名为左心衰竭引起呼吸困难、
七、治疗
1、最根本最有效：脱离变异源
2、药物治疗：
（1）缓解药：解痉平喘药、
①β2受体激动剂：沙丁胺醇、特布他林（最常用）
②对抗迷走神经药物（抗胆碱药物）：异丙托溴铵
③激素：糖皮质激素、ICS为吸入糖皮质激素
（2）控制药：抗炎药、①糖皮质激素②白三烯
注：β2受体激动剂为治疗哮喘急性发作首选药物
糖皮质激素为治疗支气管哮喘的最重要、最有意义、最有效的药物、常用的糖皮质激素为：吸入：倍氯米松或布地奈德、吸入无效口服首选：泼尼松、能吸入不口服
白三烯为最常用的抗炎药物
色甘酸钠为常用的预防药物、无治疗作用
大环内酯类抗生素可拮抗体内虑固醇、使气道反应性降低
3、支气管哮喘急性发作的治疗（联合用药）
（1）分类：
轻度：氧分压正常、脉率：＜、散在哮鸣音
中度：氧分压60-80、脉率：-、弥漫哮鸣音
重度：氧分压小于60、脉率：＞、弥漫哮鸣音、大汗淋漓
危重：沉默肺、胸腹反常运动、昏迷、意识模糊
（2）治疗：
轻度：间断吸入β2受体激动剂（SABA）
中度：规则吸入β2受体激动剂+抗胆碱药+激素、尽早口服糖皮质激素
重度：持续雾化吸入β2受体激动剂（LABA）+抗胆碱药+激素（尽早静脉注射激素）
危重：危重临床表现或PaCO2≥45、首先选用有创机械通气
“在茫茫人海中相遇相知相守无论谁都不会一帆风顺，只有一颗舍得付出懂得感恩的心才能拥有一生的爱和幸福。
”支气管扩张
年轻人反复咳嗽咳痰数年可直接诊断
一、病因：支气管肺组织的感染与阻塞（主要病因）、
诱因：幼儿时期患过百日咳、肺炎、麻疹
二、好发部位：
1、支扩最易好发：左肺下叶支气管、原因：心脏压迫导致回流受阻
2、结核引起的支气管扩张好发部位为：肺上叶尖后端、下叶背端
记忆：勾肩搭背
3、干性支气管扩张（只有咯血无咳嗽咳痰）：引流较好的左上叶支气管
三、临床表现
1、慢性咳嗽、大量浓痰（数年一定是支扩、肺脓肿只见于急性发作）、反复咯血（支扩患者有50%会出现、但反复咯血一定是支气管扩张）
注：痰液分层：分为3层：上层：泡沫、中层：粘液、下：脓性物坏死组织（4层分法将下层分为脓性物与坏死组织）
2、只有咯血、无其他表现：干性支气管扩张、好发左上叶
3、听诊：下胸部或肺部固定持久的局限性湿罗音
四、实验室检查
1、胸部正位X线：扩张的气道、有显著囊腔、气液平面
（1）柱状扩张：双轨征
（2）囊状扩张：卷发样、蜂窝样阴影
2、最有意义、确诊：HRCT高分辨率CT、
五、治疗
1、抗感染治疗：最常见的感染细菌为：绿脓杆菌、
（1）未确定感染细菌：半合成青霉素、特点：XX西林、临场常用：氨苄西林、阿莫西林等、反复发作的重症患者选用：哌拉西林舒巴坦+丁胺卡那（硫酸阿米卡星）
（2）确定为绿脓杆菌首选：喹诺酮类（XX沙星）或三代头孢（头孢他啶）
2、体位引流：病变肺部处于高位、健侧卧位
3、咯血的治疗（同肺结核）
（1）小咯血：口服止血药
（2）中量咯血：-ml/日、大咯血：＞ml/日、首选药物治疗垂体后叶素、无效选择支气管镜下止血、镜下止血无效或反复大咯血选择支气管动脉栓塞术
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