本文原载于《中华麻醉学杂志》年第12期
镇静镇痛术可减少术中应激及不良记忆，明显改善局麻患者的舒适度和满意度，在短小手术中应用广泛[1,2,3]。传统静脉输注方法难以随时调整或维持所需的血药浓度，靶控输注技术在镇静镇痛术中的应用逐渐增多，调控精确、可控性好、麻醉平稳[4,5,6]。瑞芬太尼和舒芬太尼是镇静镇痛术中常用阿片类镇痛药物[4,5,6,7]。本研究拟比较靶控输注瑞芬太尼和舒芬太尼复合异丙酚用于局部麻醉患者镇静镇痛术的效应，为临床该类患者选择适宜镇痛药物提供参考。
资料与方法局部麻醉辅助镇静镇痛术下择期整形外科手术患者60例，年龄17～54岁，体重指数30kg/m2，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，手术种类包括：皮肤扩张器植入术，皮肤扩张器取出术＋瘢痕切除皮瓣转移术，瘢痕局部改形术，上睑下垂矫正术等。无精神过度紧张，无听力或智力障碍，无精神神经疾病史，无心血管或呼吸系统疾病史，未见异常气道，未长期使用镇静药及阿片类药物等。采用随机数字表法分为2组(n＝30)：瑞芬太尼组(R组)和舒芬太尼组(S组)。
入室前均未接受任何术前用药，禁饮禁食6h。入室后建立静脉通路，输注乳酸林格氏液。不常规给予止吐药。待患者安静后监测HR、BP、SpO2、RR和ECG，静脉注射咪达唑仑0.03mg/kg，5min后靶控输注药物。术中所使用异丙酚(50ml，批号：BM，AstraZeneca公司，意大利)，瑞芬太尼(批号：，宜昌人福药业有限公司)1mg稀释到20ml生理盐水中(浓度50μg/ml)，舒芬太尼(批号：，宜昌人福药业有限公司)50μg与生理盐水调配至浓度1μg/ml。输注泵为ModularDPSOrchestra工作站(FreseniusKabi公司，德国)。
R组首先采用Minto模型输注瑞芬太尼，为1.0ng/ml，2min后输注异丙酚，异丙酚选择Marsh模型，初始血浆靶浓度为1.0μg/ml。S组首先采用Gepts模型输注舒芬太尼，初始血浆靶浓度0.1ng/ml，5min后再输注异丙酚(输注方案同R组)。施行局麻浸润麻醉前5min，分别将瑞芬太尼和舒芬太尼靶浓度调整至1.5和0.15ng/ml，局麻结束后再调整回初始设置的靶控浓度。
术中OAA/S评分测定镇静深度，每次观察间隔为5min。改良OAA/S评分标准(5分：完全清醒，对正常呼名的应答反应正常；4分：对正常呼名的的应答反应迟钝；3分：对正常呼名无应答反应，对反复大声呼名有应答反应；2分：对反复大声呼名无应答反应，对拍身体才有应答反应；1分：对拍身体无应答反应，但对伤害性刺激有应答反应)[8]。局麻手术中满意镇静深度为OAA/S评分2或3分，局部浸润麻醉时合适镇静深度为OAA/S评分2分。如镇静过浅，将异丙酚靶控浓度上调1个梯度，直至达到满意的镇静深度。镇静程度过深则异丙酚靶控浓度下调1个梯度，浓度梯度0.5μg/ml。
术中常规呼吸空气，出现低氧血症(SpO%持续时间10s)，呼吸过缓(RR8次/min)和/或呼吸暂停(无呼吸动作时间15s)等呼吸抑制情况，则停止药物输注，并呼唤患者提示其呼吸，需要时给予鼻导管吸氧，无效则通过托下颌或面罩加压给氧等方法辅助呼吸，待呼吸抑制解除后再恢复输注；术中由操作熟练的外科医师用0.25%利多卡因(含1∶肾上腺素)实施局部浸润。手术结束时停止药物输注，待患者苏醒(OAA/S评分4或5分)定向力恢复且BP和HR恢复至基础值×(85～)%后送患者回病房。
局麻后若术中患者出现疼痛反应，根据情况适当追加局部浸润或增加阿片类药物浓度(R组和S组分别增加0.50和0.05ng/ml)。手术结束后停止输注药物。记录苏醒时间、疼痛反应、低氧血症、呼吸过缓和/或呼吸暂停的发生情况，计算异丙酚用量。
采用SPSS16.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。
结果2组患者一般情况各指标及麻醉时间比较差异无统计学意义(P0.05)，见表1。
2组患者术中疼痛反应、低氧血症、呼吸过缓和/或暂停、恶心呕吐的发生率、苏醒时间和异丙酚用量差异无统计学意义(P0.05)。见表2，表3。
讨论参照文献[4,9]，本研究S组靶控输注异丙酚(初始靶浓度1.0μg/ml)，参照文献[6,10]于入室时静脉注射咪达唑仑0.03mg/kg。参照文献[11,12,13]，分别于输注瑞芬太尼2min和舒芬太尼5min后输注异丙酚。本研究结果表明，靶控输注瑞芬太尼或舒芬太尼复合异丙酚均可获得较满意的镇静深度和良好的镇痛效果。
Gesztesi等[14]比较了芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、阿芬太尼复合异丙酚在体外碎石手术镇静镇痛的效果，结果表明，舒芬太尼和瑞芬太尼效果确切，瑞芬太尼可控性好。舒芬太尼效能是芬太尼的8～10倍，对心血管功能影响小，适合靶控输注[12]，靶浓度0.1ng/ml镇痛效果确切[15]。因此，本研究将瑞芬太尼和舒芬太尼的起始靶浓度分别设为1.0和0.1ng/ml。
本研究结果表明，2组患者术中疼痛反应、低氧血症、呼吸过缓和/或暂停、恶心呕吐的发生率、异丙酚用量无差异，提示靶控输注瑞芬太尼复合异丙酚用于局部麻醉患者镇痛镇静术的效应与靶控输注舒芬太尼复合异丙酚的效应相似。
综上所述，靶控输注瑞芬太尼复合异丙酚用于局部麻醉患者镇痛镇静术的效应与靶控输注舒芬太尼复合异丙酚的效应相似。
参考文献（略）
（收稿日期：-06-25）
（本文编辑：葛胜辉）
