老年股骨转子间骨折术后并发谵妄的危险因素分析
本文原载于《中华创伤杂志》年第2期
谵妄是老年髋部骨折术后一种常见并发症，发病率及病死率很高。谵妄又称为急性意识障碍，表现为意识障碍基础上注意、记忆、定向、知觉、精神运动性行为和睡眠障碍，是一种可逆的、具有波动性的急性精神紊乱综合征。一旦合并谵妄则很难恢复到骨折前的身体条件水平，必将影响患者生活质量[1]。对于高龄髋部骨折，围术期对危险因素的消除利于降低术后谵妄的发生率和首次发病的严重程度，而对其危险因素的消除又能使谵妄对患者神经系统的损害降低，从而利于功能恢复[2]。股骨转子间骨折患者由于伤后出血量较大，易引起血流动力学变化。笔者旨在为老年股骨转子间骨折患者术后谵妄防治提供参考依据。
1 临床资料与方法1.1 一般资料
选取我院年1月–年12月收治的股骨转子间骨折患者。纳入标准：年龄65岁，各型股骨转子间骨折。排除标准：术前出现谵妄症状；入院后由于基础疾病等原因不能接受手术，术前各项检查不全的患者。共例符合纳入标准，其中男例，女例；年龄65～87岁[(78.0±10.5)岁]。见表1。
1.2 方法
患者入院当天在局部麻醉下行胫骨结节骨牵引术，入院护理常规行认知功能智力状态简易评分量表(MMSE)评分。常规予完善手术前全套检查：三大常规、生化全套、传染病、凝血系统、心电图、胸部X线片、下肢深静脉及心脏彩超、腹部超声等检查。对于患有高血压、糖尿病患者，术前均给予调整血压及血糖达手术允许范围；纠正电解质紊乱；血红蛋白(Hb)90g/L者予以静脉输新鲜悬浮红细胞纠正。根据患者情况采用动力髋螺钉(DHS)、股骨近端防旋髓内钉(PFNA)或骨水泥型人工股骨头置换术。术后出现精神障主要表现为谵妄、定向障碍、错觉或幻觉、记忆减退或缺失，个别患者表现为精神运动性兴奋，均无抽搐发作；术后根据患者要求给予连续恒速镇痛泵或静脉注射用帕瑞昔布钠进行镇痛治疗。
1.3 观察指标及评价方法
观察潜在的危险因素包括：生物学指标、实验室检查(表1)[1,3,4]。患者术后出现谵妄的诊断主要依据患者的病历及护理记录：(1)急性起病，病情波动；(2)注意力不集中或不注意；(3)思维无序；(4)意识水平改变。如果患者特征(1)、(2)存在，加上(3)或(4)的任意一条，即可诊断谵妄。对患者术后1周内谵妄的发生与相关危险因素进行统计学分析。
1.4 统计学分析
应用SPSS19.0统计软件，多变量危险因素分析采用Logistic回归分析，独立影响因素采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 χ2检验分析
χ2检验统计结果显示，低体重指数(BMI)、术前Hb低、房颤、低钠、术前准备时间4d、术前认知功能缺陷、手术时间、芬太尼的使用、合并2种及以上内科疾病和围术期出血量[11]与谵妄发生相关。见表2。
2.2 Logistic统计分析结果
在对低BMI、术前低Hb、房颤、低钠、低总蛋白、术前准备时间4d、术前认知功能缺陷、手术时间、芬太尼的使用、合并2种及以上内科疾病和围术期失血量的Logistic回归分析结果显示，低BMI、术前准备时间4d、术前认知功能缺陷及手术时间2.5h是老年股骨转子间骨折术后并发谵妄的独立影响因素，其中BMI20kg/m2尤为明显。见表3。
3 讨论股骨转子间骨折好发于老年人，患者围术期谵妄多发生在骨科患者中。该人群各项生理机能减退，常合并有一种或多种内科疾病及营养不良，造成全身组织器官尤其是大脑功能减退致其代偿能力下降[5,6]。同时，股骨转子间骨折患者创伤反应、手术创伤及手术麻醉易引发血流动力学改变，术后容易出现低氧血症、脑血流减少及代谢障碍，导致体内中枢性神经递质量发生变化。另外，围术期由于精神紧张、制动及牵引治疗更容易处于应激状态，均容易引发谵妄。
患者术前的营养状态是术后引起谵妄的最重要影响因素。本研究结果表明，BMI20kg/m2[7]、低Hb和低总蛋白与术后谵妄的发生密切相关，其中BMI20kg/m2是术后谵妄发生的独立影响因素。这与以往的干预性研究结果相符[8]。通过营养支持能减少谵妄的发生率及持续时间，还可以减轻创伤并降低术后4个月的病死率[9]。对于低BMI患者，术前、术后应加强监测，早期发现异常并积极予以纠正，包括输注红细胞、白蛋白等，甚至必要时可考虑输注全血纠正。此类患者由于处于应激状态，消化功能减弱，可以通过营养支持纠正负氮平衡。
老年患者往往合并有多种内科疾病。心、肺、肝、肾等脏器功能减退，应激能力与免疫功能低下，加之创伤疼痛可以诱发或加重内科疾病并引发水和电解质紊乱[2]。本研究中，房颤、合并有2种及以上内科疾病和低钠血症的老年患者术后谵妄发生率升高。稳定内科疾病，纠正水和电解质紊乱往往会延长术前准备时间，增加术后谵妄的发生率。有研究显示，术前准备时间超过48h将明显增加髋部骨折患者术后谵妄的发生率[1]。本研究结果表明，术前准备时间超过4d是术后谵妄发生的独立相关因素。除了术前评估及稳定内科疾病延长术前准备时间外，管理不善也是导致术前准备时间延长的一个重要原因。痴呆和认知障碍与谵妄的显著相关性已得到普遍认可。为稳定患者内科疾病及纠正水和电解质紊乱、缩短术前准备时间，必须加强患者术前管理。因此，建立一套有效的患者术前管理方案及会诊制度，对于缩短术前准备时间是必要的。
传统观念认为，PFNA具有操作步骤简单，对骨折端不进行过多剥离，在功能复位的基础上置入内固定，从而缩短手术时间，减少手术带来的创伤、失血、感染等并发症及患者可早期功能锻炼等优点。Sadowski等[10]研究发现，PFNA手术时间缩短32%，失血量减少24%。黄涛等[11]对转子间骨折患者采用PFNA治疗后围术期平均失血量也达到ml左右。本研究结果显示，术后谵妄的发生率与股骨转子间骨折类型、麻醉方式及手术方式无明显的相关性。但患者手术时间及围术期总失血量明显与术后谵妄的发生相关。老年人术后出现认知障碍与手术麻醉有关，但与麻醉的方式无明显相关性，可能麻醉药物及低氧血症等是更重要的影响因素[12]。硬膜外麻醉有增加谵妄发生的趋势，但并不显著[13]。Edelstein等[14]报告，全身麻醉后谵妄发生率增高，推测是全身麻醉后脑低氧所致。Morrison等[15]证实，术后谵妄的发生率为9%，但全身麻醉和局部麻醉无差异。本研究结果显示，全身麻醉与椎管内麻醉术后谵妄的发生率差异无统计学意义。
手术时间的延长增加了术中氟醚、丙泊酚、芬太尼等麻醉镇痛药物对中枢毒蕈碱受体的抑制作用，同时也加重了老年患者的代谢负担。手术时间的延长也伴随着术中出血量的增加，进一步加重了脑部缺氧的时间，增加老年患者术后谵妄的发生。本研究结果显示，手术时间超过2.5h是术后谵妄发生的独立危险因素。笔者认为，老年股骨转子间骨折患者术前制订详细的手术方案，对缩短手术时间和降低术后谵妄的发生率很有必要。
术后出现谵妄症状的治疗原则是准确诊断与消除引起谵妄的潜在促发因素。目的是镇静、控制精神状态、改善睡眠。但所用药物的剂量应小于功能性精神障碍患者所用剂量，避免使用长效镇静剂和可能导致谵妄加重的药物，并应尽量避免复杂用药[12]。谵妄患者在控制感染、镇痛、吸氧和加强心理疏导的前提下，可使用氟哌啶醇间断静脉注射方式[16]。本研究中使用的新型非典型抗精神病药物奥氮平能有效控制患者的谵妄症状。
综上所述，谵妄在老年股骨转子间骨折患者中的发生率较高，但其发病机制复杂且目前尚未完全了解。低BMI是术后谵妄发生的高危因素，骨折前的认知障碍明显增加术后谵妄的发生率，这些都是不可控因素。加强术前管理、缩短术前准备时间、纠正贫血、低蛋白及水和电解质紊乱，积极营养支持，控制房颤等内科疾病对术后谵妄发生率有积极意义。手术治疗应依据手术医师的熟练程度，遵循简单、可靠原则，尽量缩短手术时间，减少麻醉和手术创伤对患者机体的影响。Bjorkelund等[17]通过临床研究提出一项综合预防措施，可显著降低高龄髋部骨折患者谵妄发病率。使其发病率从34%降至22%。笔者认为，股骨转子间骨折围术期谵妄的预防要重于治疗。本回顾性研究可为老年股骨转子间骨折术后谵妄的预防提供参考。
参考文献（略）
（收稿日期：-09-01）
（本文编辑：刘国栋）
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