作者：崔巍
作者单位：杭州，浙江大医院
通信作者：崔巍，副主任医师，硕士研究生导师。中国病理生理学会危重病专业委员会全国委员、中华医学会重症医学分会全国青年委员、中国医师协会重症医学分会全国委员、浙江省医学会危重病分会副主任委员。
Email：iamcuiwei
aliyun．年我国发布中国重症医学第一个具有指南性质的《中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见》，应证了镇痛镇静在重症监护室(ICU)患者的重要意义。但作为一项技术，尤其是和人文关怀相关联的一项技术，在临床实践中还是存在认知和具体操作中的不足。既然是技术，就应当充分知晓为什么要用它、到底该怎样用它、该如何做到精准精细等等。本文就从这几个方面展开讨论。
01
为什么要运用镇痛镇静技术
重症患者进入ICU后，由于疾病本身，如缺氧、休克、高热及手术等因素，患者会出现明显的疼痛感；另外，病情的突发状况、患者对于疾病状况、治疗方案及预后缺乏完整的认知，会产生焦虑不安的情绪，再加上ICU有各种各样的检查治疗措施等，都加剧了患者焦虑、烦躁、疼痛甚至谵妄的状态，这种状态除了会对患者造成不良的感受之外，还会导致患者的生理状态发生变化，这种情况会加剧损害相关脏器功能的负担。立即并动态地评估患者的焦虑、疼痛和谵妄，并根据疾病状态、诊治需求等进行恰当的治疗，成为ICU能够顺利开展其他所有治疗措施的基石。
从镇静技术上来讲有两种不同的方案，一种是基于催眠的镇静方案，即以苯二氮卓类药物为主通过诱导睡眠达到患者的镇静状态；另一种是基于镇痛的镇静方案，即先评估疼痛，并加以适当处置后，再根据需求决定是否基于镇静药物，目前比较公认的是后一种方案。
年一项在丹麦进行的研究发现，在吗啡充分镇痛的基础上，相比持续镇静并给予每天唤醒的患者而言，不给机械通气患者使用镇静药物能缩短机械通气时间、ICU和总住院时间，而意外拔管、呼吸机相关性肺炎并无差别。分析发现，该医院使用吗啡对ICU患者进行充分镇痛已经成为一种文化，而对使用镇静药物非常谨慎。笔者在临床实践中发现，当患者导致疼痛的原因得到缓解、镇痛措施落实后，即便是进行一些持续性的有创治疗，不使用任何镇静药物也是可行的。
从镇痛镇静技术的历史沿革来看，给予ICU患者浅镇静治疗已经成为当前普遍共识。从最初的没有镇静方案，到深镇静，再过渡到按需镇静，慢慢认识到了深度镇静所造成的危害。Shehabi等研究发现，很多患者在刚进入ICU的48h内处于深镇静状态，而这种深镇静是机械通气患者机械通气时间延长以及病死率增加的独立危险因素。因此，不加评估、不作分析地给予机械通气深度镇静，无论是不是早期，都可能对患者造成危害，这当然是我们不想看到的。
那么，是不是都应给予患者浅镇静呢?当然也不是。有些刚进入ICU的患者，生命体征极其不稳定，这类患者如果镇痛镇静程度不够，会导致严重的生理紊乱而使病情进一步恶化，这部分患者不适合浅镇静策略，尤其是刚进入ICU后，还有一些特殊的诊疗操作也应当进行程度较深的镇静，当然，在病情得到缓解，生命体征趋于稳定时，可以在充分镇痛基础上，降低镇静程度，甚至在部分患者中可以进行“清醒体外膜氧合(ECMO)”、“清醒动脉内球囊反博(认BP)”等治疗。所以说，浅镇静既是符合正常生理状态的一种选择，也是被临床实践、科学研究所证实的正确的镇静方法，应当是医生在选择镇静治疗方案时首先该想到的。但由于某些情况下并不适合浅镇静，所以第二步再去想患者在特定时间段是否适合浅镇静。
02怎样运用镇痛镇静治疗首先应当明确，是否在危重患者中运用镇痛镇静治疗。ICU患者虽然大多数不能说话，但会通过各种方式表达是否需要接受镇痛镇静治疗，如烦躁不安、肌肉僵硬及人机对抗等。
对于疼痛问题，大家普遍认识到，有创伤的一些检查或者手术操作，患者会存在疼痛，医护人员会在日常工作中加以
