医学之光
第期
编者按：
对于服用精神科药物，患者和家长总有一些疑虑和担忧。苗国栋主任医师自年开始从事精神科临床和研究工作，有丰富的临床经验，本文为他和助理对临床实践中经常遇到的一些问题的解答。
Q:服药后为什么出现明显的瞌睡、乏力或干呕现象？
A:多数精神科药物都会有一定程度的镇静作用，在服药的最初一周时间（可以长至10天左右），较为敏感的患者会出现明显的瞌睡乏力，一般会在两周之内适应，其瞌睡、乏力现象减轻或消失。在此期间，如患者需要正常的工作或学习，在上午可喝一些浓茶或者咖啡缓解瞌睡问题。如一周左右仍有明显的过度镇静，那么可通过反馈再根据其状态适当调整用药。乏力既有可能是药物原因，也可能是叠加了疾病本身动力不足或精力不足的因素。干呕有两种情况，一种是由药物引起。部分SSRI类或SNRI类药物有轻微的消化道刺激作用，可能在服药后不久因药物被少量吸收后出现轻微的消化道反应而恶心或干呕；有些剂型为分散片或口崩片的药物，因为在口腔内崩解、溶化，可能刺激口腔和舌咽部粘膜，导致干呕或恶心。另一种情况是患者原来可能存在“慢性咽炎”（慢性咽喉炎），在服药时药物刺激咽后壁后导致反射性恶心或干呕。Q:初诊患者（多为抑郁发作患者）服药后病情明显加重，甚至出现从前从未有过的症状，是否用药不对引起的？
A:人类的精神活动是非常复杂的，患病后的症状演变更加难以把握其规律，一般而言都是每况愈下地发展着。由于精神疾病本身就是潜隐起病且缓慢进展的过程，实施任何有效干预之后都不会立刻起效（就如同汽车在高速公路上奔驰时，驾驶员即使踩刹车甚至是急刹车，汽车都不会立刻停住一样，况且所有的干预又都不是急刹车那样强有力的措施），因此即使开始治疗后，患者的病情还会在原有的轨道上行进一段时间。患者开始药物治疗之后，其病情变化很大程度上是源于自发的进展或波动，只是恰好在用药后或调整药物期间出现了，所以很多家属就可能猜测是用药不对造成的变化。其实，只要在接受治疗后，患者病情未达到治愈标准的情况下，病情出现波动是不足为奇的，也是可以允许的。随着药物加足剂量，坚持治疗下去，病情就会慢慢进入稳定状态，直到最后达到治愈的标准，那时就不会再出现治疗初期的病情波动了。Q:初诊患者用药的前两周病情明显改善，复诊调整用药后病情不如前两周，是药物引起的吗？为什么前两周服药后有改善，还需要继续增加药物？
A:初诊患者在服药的最初两周，多数患者此前的焦虑明显减轻了，所以患者的主观感受就会觉得舒服很多、病情也显得有明显进步。因为医生在治疗初期用足量的抗焦虑药物，可以有效地缓解焦虑，所以开始时让人觉得有“速效”。但是，在随后的治疗中，患者对疗效的期望值也相应提高，并以此前的疗效进度为参照，期待在随后的治疗也有明显的疗效，但实际情况却并非如此。精神疾病无论从起病、发展，还是从治疗有效都是缓慢的过程。我们所采取的治疗可以类比为：从初期开始“治标”、“治本”并举，其中“治标”较易起效，但“治本”却是非常漫长的过程，且只有达到有效“治本”，才能真正达到治愈的目标。其实，只要坚持足够长期、足够规范、足够剂量的药物治疗，并配合包括心理治疗和康复治疗在内的其他治疗措施，最终是可以获得足够理想的疗效的。所以，在随后的治疗过程中，药物剂量也会为达到“治本”的目的而相应增加。当然，在达到“治本”疗效时，多数曾经作为“治标”的抗焦虑药物和其他辅助药物也就会逐渐减量并停用。Q:服药后晚间有明显入睡困难或夜间醒后无法再次入睡，是药物引起的吗?
A:有入睡困难、睡眠间断以及醒后再难入睡乃至早醒等睡眠障碍的患者，绝大多数为抑郁症患者或抑郁与焦虑共病的患者。他们在服药初期的睡眠障碍一般很难有非常明显的改善，多与药物无关。只有在药物抗抑郁、抗焦虑药物治疗开始起效后，他们的上述睡眠障碍才有可能逐渐改善。另外，不少患者晚上服药的时间很晚，如在十一二点入睡前甚至更晚的时间服药。多数有镇静催眠作用的精神科药物往往不会迅速达到发挥镇静催眠作用的浓度（所谓“峰浓度”），不少药物达峰时间是在服药后数小时。若太晚服药，睡前的血药浓度达不到发挥镇静催眠效果需要的水平，自然无法达到助眠目的。因此，我们建议晚上服用的有镇静催眠效果的药物，如无特殊要求，都尽可能在7-8点左右服用。而且，晚间服药时间太晚，还会造成晨起乃至整个上午血药浓度偏高，仍然有较强的镇静催眠作用，而造成醒来和起床的时间太晚、上午疲乏困倦等后果。
Q:对于青少年患者，接受药物治疗后是否意味着此后需要终生服药？或者是否对药物产生依赖性？
A:在精神病学界，目前关于精神疾病病因的共识是：生物学因素特别是遗传因素、心理学因素和社会学因素分别在精神疾病的发生中起作用，即所谓“生物-心理-社会”医学模式的病因学解释。绝大多数精神科疾病受上述因素影响而发病，发病后遵循其发展规律而逐渐加重，从最初的轻微病情发展到造成严重精神痛苦、社会功能损害和生活质量下降的程度。很少有人在疾病发生的极早期就求医就诊并接受正规干预，绝大多数病人都往往在疾病的严重阶段才就诊，并开始接受治疗。精神疾病的慢性起病和发展特点以及延误就诊治疗的这些特点，决定了精神疾病的治疗过程也是非常漫长的。但是，即便如此，若患者在接受正规的治疗后，病情也会缓慢地改善，社会功能逐渐恢复。由于青少年期是常见精神疾病如双相障碍、焦虑障碍、强迫症等高发年龄段，青少年患者构成了这类精神疾病的主流人群。起病年龄小，既是不利因素，又是有利因素。所谓不利因素是指患病后使其精神活动发展速度延滞，相对于正常同龄人较为“幼稚”；所谓有利因素是指青少年患者的神经系统以及由其决定的精神活动具有极强的“可塑性”和修复能力。因此，青少年患者若能够尽早就诊并接受规范的综合性干预措施，其精神疾病的预后要优于起病年龄更晚的患者，极有可能完全康复，恢复到同龄人健康水平，而不需要持续、终生服药。在我们临床实践中有许多青少年患者经过规范治疗后能够达到病情痊愈、停服药物、回归社会，正常学习、生活、升学、毕业、恋爱、结婚、生育，走上正常的人生道路。但遗憾的是，由于在中国人的传统认识“是药三分毒”影响下，很多患者和亲属往往并不能做到遵从医嘱规范服药，以致患者病情频繁波动、难以治愈，最终不得不终生服药，以维持“不发病”的低质量生存状态。Q:服药大概多长时间病情能有明显的改善？大概多久能够开始减药停药？
A:以开始正确诊断和接受规范治疗的时间计，即使是诊断相同，每位患者的病情轻重不等、病程长短不一，本人应对生活痛苦的态度和能力也不同，药物起效、病情改善的时间也会有所不同。多数人在规范服药治疗的情况下，2-3个月后都会有不同程度的明显改善。但病程相对较长、病情相对较重的患者，这个治疗过程会更长。减药停药都是需要根据患者的病情来调整，随着治疗，患者的病情进入稳定状态，那么就会根据患者的状态，逐渐撤下一些非主要治疗药物，留下主要的治疗药物维持巩固至病情彻底治愈。苗国栋医生经常会用“登山”来比喻整个治疗过程：在治疗初期，缓慢增加药物剂量和种类，是在“登山”的路途上，在药物加至足量后就像是登山到达顶峰，在顶峰停留一段时间（巩固治疗和维持治疗），待病情达到痊愈标准并保持一定时间之后，就开始“下山”，即减药。减药的一般规律是，先减对当前病情无影响的药物。如焦虑症状完全消失的患者，优先减抗焦虑药；心境足够稳定的患者，则优先减起稳定心境作用的心境稳定剂或抗精神病药，这两者又优先减对患者而言副反应更强的药物；到最后保留能使患者不再发生抑郁焦虑的抗抑郁药物，直至最后完全停药。对于所有患者，我们追求的目标是痊愈并最终停用药物治疗，只是有些病人可能达到痊愈疗效并能够减药、停药的时间会晚一些而已。END：走进大象动图设计KesanN
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