ICU亚低温治疗的应用
一、临床适应证
（1）心脏骤停患者自主循环恢复后仍然意识不清者。
（2）闭合性重型颅脑损伤患者（GCS3～8分）。
（3）广泛性脑挫裂伤及脑水肿。
（4）原发性和继发性脑干损伤。
（5）弥漫性轴索损伤。
（6）难以控制的颅内高压。
（7）其他各种原因，如电击伤、溺水、一氧化碳中毒、中暑所致的急性脑损伤患者。
二、禁忌证
（1）入院时中心体温低于30℃。
（2）终末期患者。
（3）拒绝心肺复苏（donotresuscitate,DNR）患者。
（4）明确脑死亡的患者。
（5）严重的脓毒症与脓毒性休克。
（6）严重的失血性休克、活动性出血。
（7）心脏骤停前CPC（cerecralperformancescale）3～4或GCS≤8分者。
（8）对血管活性药物和/或支持治疗无效的休克。
三、相对禁忌证
高龄患者、凝血功能异常的患者应慎用本疗法。凝血功能障碍的患者需要根据临床实际情况纠正凝血障碍后慎重选择亚低温治疗，治疗期间注意密切监测。
四、亚低温治疗的实施方案
亚低温治疗的临床策略为尽早诱导、稳定维持、缓慢复温，并且在复温后需要避免高热。在维持阶段，要保持体温稳定在目标范围之内，避免体温波动，同时在复温过程中做到缓慢复温，避免快速复温给患者带来神经功能损害加重，增加病死率。
1．亚低温治疗的时间窗
亚低温治疗有严格的时间限制。动物实验证明，越早达到目标体温，疗效越好。尽管没有大规模的临床研究，但是尽快达到目标体温预后可能会越好，已被大家广泛认可。年加拿大关于心脏骤停患者低温治疗的指南建议，即使由于各种原因导致不可避免的延误，在患者恢复自主循环后8h甚至更长的时间内，应用低温治疗仍然可能有益。有文献认为，24h内达到目标体温可能仍然有帮助。年加拿大的指南推荐由知晓并接受过培训的现场医护人员尽快启动低温治疗，而无须邀请任何专科会诊来决定；只要具备必要的支持条件，可在院前、急诊室、重症监护室等任何医疗环境下启动。
2．亚低温治疗的临床分期
亚低温治疗的临床分期包括诱导期、维持和复温3个时期。
（1）诱导期：进行亚低温诱导前常规给予镇静剂、镇痛剂及肌松剂，争取尽快并至少在4h内达到目标体温。提前估计体温在规定时间内能否达标，如不能达标，注意查看患者是否存在呼吸对抗、寒战，可加大镇静、肌松剂的剂量，将冰袋放置患者的颈部、腋窝、腹股沟处，也可以在身体上面再加一块冰毯，增加降温的接触面积；如仍不能达标，给予mL冰盐水（4℃）静脉滴注。
（2）维持期：达到目标体温后，维持体温在目标范围，严格控制体温波动，维持目标体温至少24h。持续期间应用镇静、镇痛剂，即使患者存在血流动力学不稳定。
（3）复温期：复温应缓慢并可控（速率0.25～0.5℃/h）。在复温阶段，要预计到回心血量会有所减少，血钾从细胞内转移到细胞外。要每小时记录生命体征，复温前预先给予～mL生理盐水补充血容量，停止所有含钾液体的输入，保证血钾和其他电解质在正常范围。每6h复查电解质，同时注意预防低血糖。要缓慢复温，一般持续12h以上将体温恢复至37℃，可能需要使用肌松剂保证复温过程的稳定，镇静剂仍可持续应用，但要注意预防寒战。复温后需注意保持正常体温，AHA的指南建议心脏骤停后至少72h内需预防体温升高（核心体温＞37.5℃）。
3．亚低温治疗的目标温度
亚低温治疗的目标温度目前国内外学者认同的观点以32～34℃为宜，近来根据临床实际及不同温度治疗下的亚低温脑保护研究成果，常将33℃作为脑温控制的适宜值。但是年的研究发现，33℃和36℃对于心脏骤停患者神经功能预后和存活率没有明显差异。年AHA的指南推荐目标温度为32～36℃，对于是否某些特定的人群会从较低（32～34℃）或较高（36℃）的目标温度中获益还不清楚，有待进一步的研究阐明。
4．亚低温治疗的持续时间
对于心脏骤停的患者，建议低温治疗至少持续24h，如脑水肿明显、颅内压明显升高，可适当延长。对于重型颅脑损伤患者，可能需要的时间更长，应在颅内压降至正常水平后再持续维持亚低温治疗24h即可复温，甚至国内专家提出长时程低温治疗的概念，但还存在争议。
5．亚低温治疗的药物使用
亚低温治疗期间，充分的镇静、镇痛至关重要，目前主要采用咪达唑仑或丙泊酚、芬太尼，用生理盐水稀释至50mL用微量泵泵入，调整用药速率获得充分的镇静、镇痛，患者没有颤动、肌张力无增高、生命体征稳定的最少剂量为佳。也可加用冬眠合剂以减少寒战发生，建议在低温诱导与复温阶段使用肌松药，以便严格控制体温和避免寒战。期间注意使用延长QTc间期的药物，监测心电图的QTc间期。
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