本文来源：中华老年医学杂志,,37(4):-.
老年人(65岁及以上)因年龄增长和疾病状态引起的生理改变，更容易出现药物不良反应，老年人药物不良反应的发生概率为11%。药物不良反应明显增加了老年人急诊就诊率、非预期住院、院内并发症发生率和病死率，已成为老年人重要的医疗问题。新近的系统评价结果显示，门诊就诊的老年患者中，药物不良反应的发生率为23%，而其中的53%是可以避免的。药物不良反应可能表现为1个或多个老年人综合征，包括跌倒、谵妄、头晕、衰弱、失禁、晕厥、睡眠障碍等，严重影响了老年人的生活和行为能力，同时给诊断和治疗带来巨大的困难。识别和早期干预老年人不适当用药，对降低用药风险、避免和减少药物不良反应有着重要的意义。近年来的研究重点集中在老年人潜在不适当用药标准、抗胆碱能和镇静药物的应用、多重用药及减少用药等几个方面，本文将在此基础上对老年人不适当用药的最新研究进展进行介绍和讨论。
老年患者潜在不适当用药标准
潜在不适当处方(PIP)包括过度用药、用药遗漏和用药错误(如剂量或疗程不当)。其中讨论最多的是过度用药，即潜在不适当用药(PIM)，指老年人应用此类药物的不良风险超过预期的获益，容易引起药物不良反应。老年人PIM的发生非常普遍，识别PIM有助于提高处方质量、减少药物不良反应风险。
年Beers教授组织美国老年医学会、药学、护理学及精神药理学知名专家，在文献回顾的基础上形成共识，建立了老年人PIM的Beers标准。Beers标准根据药物应用进展情况几经修订，在识别老年人PIM和降低药物不良反应中发挥了积极的作用。目前应用最普遍的为年Beers标准，包括53种(类)药物，分为3个部分：(1)老年人应避免使用的药物共34种(类)，如α1阻滞剂因致直立性低血压风险较高，避免作为常规降压药使用；(2)患有某些疾病或综合征的老年人应避免使用的药物，如心力衰竭患者避免使用非甾体类抗炎药，因其可能导致液体潴留、加重心力衰竭；(3)老年人慎用的药物共14种，如建议≥80岁老年人慎用阿司匹林作为心血管事件的一级预防。年最新修订的Beers标准增加了两方面内容，老年人应避免的联合用药和需要根据肾功能调整剂量的药物，前者考虑到药物相互作用带来的潜在不良反应风险，如血管紧张素转化酶抑制剂和阿米洛利联用增加高钾血症风险、茶碱及西咪替丁联用增加茶碱中毒风险、抗抑郁药和其他中枢神经系统药物合用增加跌倒风险等；而后者主要是考虑到老年人肾脏清除能力下降、药物蓄积可致毒性增加，根据肌酐清除率建议部分药物减量或避免使用。老年人不适当处方筛查工具(STOPP)和老年人处方遗漏工具(START)是年爱医院专家组通过德尔菲法达成共识而制定，用于筛查老年人的不适当用药，并于年更新第2版，目前在欧洲应用广泛。版的STOPP标准包括13大类81种药物，按照生理系统分类为主，同时强调了抗血小板和抗凝药物、增加跌倒风险药物、镇痛药和抗胆碱能药物的应用。START部分提出了可能被忽略和遗漏的药物治疗(PPO)，如原发性帕金森病并伴有明确的功能障碍者应接受左旋多巴治疗等。Beers标准和STOPP/START标准是目前应用最广泛的评价老年患者潜在不适当用药的客观标准，有来自世界不同国家和地区的研究报道。生活能力水平低下和高龄老年患者(≥80岁)中PIM的发生率相对较高。中国台湾的一项研究纳入了例患有慢性疾病且生活能力低下(Barthel指数≤60)的老年人，应用Beers标准评价其PIM情况，其中94例患者(66.7%)有至少1项PIM，多因素分析结果显示，PIM同多重用药(用药数≥6种)和应用精神疾病类药物相关。西班牙一项前瞻性、多中心、观察性的研究纳入了例年龄≥85岁的高龄老年患者，其中47.2%的患者有至少1项Beers标准列出的PIM，63.3%有至少1项STOPP列出的PIM，其中最常见的PIM为应用苯二氮类患者引起跌倒的风险(18.3%)，同时应用START标准筛选出了其中53.6%的患者存在PPO，最常见的是在骨质疏松的患者中未补充钙剂和维生素D(13.3%)。另有一项巢式病例对照研究结果显示，STOPP/START所发现的PIM与药物相关的入院具有相关性(OR＝2.30，95%CI：1.30～4.07)，STOPP/START能够有效预测老年患者可预防的药物相关入院。门诊及初级医疗机构中的老年人PIM也较为普遍，有学者对巴西初级医疗机构的老年患者PIM进行研究结果显示，在例老年人中，应用Beers标准筛查出51.8%的患者存在PIM，最常见的药物为短效硝苯地平(17.4%)、格列苯脲(11.9%)；STOPP标准筛查33.8%的患者存在PIM，最常见的药物依次为阿司匹林(32.6%)、氯硝西泮(10.1%)和双氯芬酸(6.3%)，4种及4种以上用药明显提高了PIM的发生(PR＝3.11，95%CI：1.65～5.85)。系统评价结果提示，欧洲的门诊老年患者中1/5存在潜在不适当用药情况，增加PIM的危险因素包括多重用药、生活能力状态下降、抑郁、经济状况差、基础疾病评分高、认知能力减退。最常见的用药遗漏包括钙剂/维生素D的补充、他汀的应用、糖尿病患者中抗血小板和二甲双胍的治疗应用，以及稳定性心绞痛患者中β受体阻滞剂的治疗应用。许多国家和地区应用上述标准进行药物干预的临床试验，Hill-Taylor等对应用STOPP/START标准干预患者用药的随机对照试验进行了系统综述，结果显示，应用该标准干预用药能够降低跌倒、谵妄事件的发生，减少住院天数、急诊及门诊就诊率、用药费用，但是对生活质量及病死率无显著影响。
除了上述两项标准之外，还有德国的PRISCUS标准、法国的Laroche标准、加拿大的McLeod标准、挪威的NORGEP标准、以及我国台湾地区的标准等用于评价老年人的不适当用药。但这些标准因地域局限性以及未及时更新等，未在全球范围内得到推广。Beers标准和STOPP/START标准应用最为广泛，但仍存在一些弊端：(1)这两类用药标准是依据欧美患者的用药习惯和特点提出的，其中的一些药物中国人应用非常少，不完全适合中国人群；(2)虽然标准涵盖的药物比较广泛，但针对性不强，且临床应用起来相对复杂。
我国第1个老年患者潜在不适当医院药剂科于年提出，该目录参考了我国国家药品不良反应监测中心、全军药品不良反应监测中心和北京市药品不良反应监测中心老年人严重不良反应所涉及药物情况，以及北京市22家医院老年患者药品不良反应数据，采用德尔菲法对初始目录进行了2轮专家论证，最终共遴选出13大类72种(类)药物纳入中国老年人PIM目录，依据用药频度将药物分为A、B两级，A级为优先警示药物，共24种(类)，B级为常规警示药物，共48种(类)。该目录主要根据药物作用机制进行分类，未涉及不同基础疾病患者用药及药物相互作用警示，未能对每种药物给出具体的防范措施或替代治疗方案，如使用保护剂、临床随诊、重点监测项目、剂量调整、必要的检查、替代药物等，该目录目前尚未得到广泛应用。目前针对老年人的不适当用药相关研究，均未
