本文为征文号，等灯等等，一等奖作品
译者：任晓祎
校对：白鸟
征文号的译文已经全部发出，想到本次头奖为锤子科技提供的T2手机，小红猪小分队发愁的是，下次译文大赛，去哪找价值超过的奖品啊，ORZ
*作者：埃米莉·安西斯
*编辑：克丽茜·贾尔斯
*文字编辑：罗布·雷迪克
*事实审查：弗朗辛·阿尔马什
*插图：劳拉·布雷宁
*美术编辑：佩塔·贝尔
年11月24日
按照惯例孕妇被排除在临床试验之外，但这一做法会不会弊大于利？埃米莉·安西斯对此进行了调查。
当心脏停止跳动时，留给抢救的每一分钟都非常宝贵。心率恢复前的每一分钟，病人的生存几率都在直线下降。这就是为什么安妮·莱尔利在20年前那一夜接到电话时会大吃一惊：对方在抢救心脏骤停的病人时停下来给她打电话。当时莱尔利还是产科的新手医生；打电话的是一个内科住院医生，他正拼命抢救着生命垂危的病人：一个病危的孕妇。他说他的主管想知道一种关键的强心药物对胎儿是否安全。
莱尔利惊呆了。大部分药物从未在孕妇中测试过；尽管她知道这种化合物有可能会对胎儿有害，但她的反应毫不含糊。“你要告诉他救人要紧，”她告诉那个住院医生，“别管用什么药。她快死了。”
莱尔利现在是北卡罗来纳大学的妇产科和生物伦理学家。这些年来她不断遇到这样的问题：同事、病人和朋友急于知道孕妇服用抗抑郁药、偏头痛药或使用哮喘吸入剂是否安全。
有时答案是显而易见的：为了救治一个病危的女人必须用药，无论对胎儿有什么潜在的风险。但莱尔利常常没有那么明确的答案。长期以来在临床试验中纳入孕妇被认为是不道德的，所以科学家们根本不知道许多常见药物对孕妇是否安全。美国食品和药物管理局在到年之间批准的多种处方药中，91%都因为研究太少而不能确定其在孕期的安全性。
然而，在过去的几年中，一小群紧密团结的伦理学家决心扭转长期以来在科研中对孕妇的忽视。莱尔利就是其中的一员。她们认为，科学和社会完全搞错了：我们试图保护妇女和胎儿的努力实际上使两者都处于危险之中。“道德并不排斥在研究中纳入孕妇，”莱尔利说。“实际上道德要求这么做。”
§年12月16日，《柳叶刀》刊登了澳大利亚产科医生威廉·麦克布赖德的一篇短讯。麦克布赖德写道，前几个月他发现了一种令人不安的出生缺陷规律：新生儿臂部与腿部的严重畸形。他们的母亲曾服用一种叫做“反应停”的新药，其有效成分是沙利度胺。
在接下来的几个月中，其他医生发表了类似的报道。人们很快发现，沙利度胺，这种被当做治疗晨吐的安全药物销售的镇静剂，是公共卫生的一场重大灾难。它造成了多达例严重的出生缺陷。十年之后第二场危机接踵而至：科学家们发现用于预防流产的常见处方药己烯雌酚作用于子宫中的女孩，会增加她们患癌症的风险。
这些悲剧留下了一份持久的遗产。不难理解，准妈妈们对药物变得担心起来。科学家、制药公司和国会议员逐渐不再愿意让孕妇——甚至是育龄妇女——参加药物试验。随后的法规将孕妇视为“弱势群体”，只在有限情况下允许她们参与临床研究。
表面上看，这种谨慎似乎是明智之举。许多药物能够穿过胎盘，而在错误的时间错误地使用高剂量的药物会扰乱胎儿发育，导致流产、死胎或出生缺陷。但许多准妈妈有着合理的用药需求。“孕妇会生病，生病的妇女会怀孕，”爱尔医院的首席药剂师布赖恩·克利里说。
今年，全世界约有1.3亿妇女将会分娩。准妈妈们应对着各种健康状况：抑郁症、糖尿病、偏头痛、疟疾、癫痫、克罗恩病，以及其他疾病。许多人正在接受药物治疗，服药人数的精确数字难以确定，但根据一些处方数据库的调查，妊娠期间接受至少一个处方的孕妇比例为：丹麦与加拿大56%，挪威57%，美国64%，德国85%，法国93%。
然而，由于孕期用药安全性的资料不足，许多妇女将直面一个选择：要么服用对胎儿发育有未知影响的药物，要么放弃对自身健康至关重要的治疗。
§年秋天，住在英格兰诺丁汉的实验室技术员海蒂·沃克因为严重的抑郁症住院治疗。在两个月的住院期间，包括抗抑郁药、抗精神病药、抗焦虑药和安眠药各一种的药物组合疗法使她慢慢地恢复了正常。但出院几个月后海蒂意外地发现自己怀上了第一个孩子：一个女孩。“她是个意外的宝贝，”海蒂回忆。“当时所服用的药物对于孕期是否安全我根本就没有考虑。”
海蒂很快得知她所服用的四种药物都没有做过人体研究，尽管动物实验提示可能存在风险。和许多患有慢性病的孕妇一样，她发现自己正面临一个痛苦的决定。一方面海蒂害怕药物对发育中的女儿造成影响。“吃这么多药是有风险的，”她说。“人人都听说过沙利度胺之类的，不是吗？”但她同时也担心一旦停药抑郁症复发会怎样。她想知道，“我有能力照顾她吗？如果我不舒服的话社会服务会介入吗？”
咨询医生之后海蒂决定放弃所有四种药物，并最终用低剂量的舍曲林作为替代。舍曲林是一种在孕妇中研究较为充分的抗抑郁药。但在断药的过程中她被严重的戒断综合征困扰。“身体非常不舒服，”海蒂回忆说。“我感到晕眩，寒战，并且非常非常难受。”但她相信自己做出了正确的决定。她的女儿今年一月诞生了。“你不知道，”海蒂说，“如果她除了什么问题，而我当时没有停药，你会觉得有罪，不是吗？”
别的许多准妈妈们也作出了同样的决定。面对药品安全资料不足的现状，妇女和医生往往倾向于更加谨慎，停用风险未知的药物。
蕾切尔·塔科特是住在亚利桑那州图森市的一位工程师。去年秋天怀孕之后，她的神经科医生告诉她说，她用以控制慢性偏头痛的一种药物目前安全性尚不明确。“我的神经科大夫说，她不能心安理得地推荐或允许我继续用药，因为我们不知道它的风险。”蕾切尔说。蕾切尔最终停止了这种药和另外两种偏头痛药，眼睁睁等着头痛卷土重来。在七月份产下她的儿子之前，每周她都会遭受两到三次令人筋疲力尽的偏头痛。她很多时候都是躺在一间昏暗的房间里等着头疼过去，尤其是孕期的头三个月里。
停止用药有时会带来悲剧性的后果。英国和爱尔兰关于孕产妇死亡的定期报告“产妇死亡机密调查”确认了一些因为放弃哮喘或癫痫的药物治疗而造成孕妇死亡的案例。未得到良好控制的孕产妇疾病对于胎儿也是危险的。例如，未经治疗的抑郁症会增加胎儿生长受限、早产和低出生体重的风险。哮喘同样如此。“忽略孕妇的健康需求最终往往导致对胎儿的更大伤害，”玛吉·利特尔说，“一般而言，一个健康的妈妈对胎儿最有利。”玛吉是华盛顿特区乔治城大学的生物伦理学家，专业是生殖伦理和研究伦理。
§孕妇医疗中的不确定性自从医的早期起就一直困扰着莱尔利。当她年从医学院毕业时，医药领域刚刚开始转向“循证”方法，即医生应基于严格的临床研究来决定适于患者的最佳治疗方式，而不是凭直觉或传闻。但是莱尔利注意到这种对于证据的强调似乎并未被用于对孕妇的治疗中。“众所周知，我们在对药物的安全性和正确剂量缺乏大量准确数据的情况下开出处方，”她说。
数据的匮乏令莱尔利烦恼；她不想在病人需要更好的用药指导时无能为力。本世纪初当她在机构审查委员会——审查涉及人体实验的研究提案的伦理委员会——任职时，这种挫折感有增无减。在被她的孕妇患者们追问了几个小时药品相关的问题之后，莱尔利再去审查那些可能会给出解答的研究提案——但是发现孕妇往往被直接排除在外，即使风险很小的研究也是如此。“人们很快说道，‘好吧，把孕妇加入研究是不道德的’，”她回忆道。“我猛然意识到人们躲在道德面纱的背后。”
莱尔利常常会反驳说对孕妇真正的威胁是不循证的治疗，但是多年以来事情还是老样子。在年底或年初的一天，一个似乎有同情心的科学家在向莱尔利任职的委员会递交提案时做了一番令人吃惊的坦白。根据莱尔利的回忆：“一个研究人员说，‘你知道，我能理解你的初衷……但我想告诉你的是，我就是不喜欢在研究中把孕妇包括进来。这只是我的偏见。’”
她终于受够了。她联系到了两位在这一问题上同样有自己主张的同事：乔治城大学的生物伦理学家玛吉·利特尔，和约翰霍普金斯大学的生物伦理学家鲁思·法登。她们展开讨论，并终于在华盛顿特区会面。她们坐在法登的门廊前，喝着咖啡，感叹科学家们对孕期用药的安全性仍然所知甚少。
她们并非唯一对此表示关切的人。加拿大英属哥伦比亚大学的医学遗传学家简·弗里德曼表示，“我们仍然对许多药物——包括许多比较常用的药物——缺乏认识。这类研究缺乏资金支持，而且已有的工作也不多。”与此同时，那些试图获得这些关键数据的科学家要让自己的研究获得批准总是很难。
莱尔利，利特尔和法登认为这项事业需要更多的积极倡导者。于是，在年春天，“三驾马车”（她们如此自称）正式启动了“第二次浪潮倡议”：这是一场广泛而多管齐下的运动，旨在促进有道德责任感的孕妇研究。它的命名参考了年代临床试验改革的“第一次浪潮”，其宗旨是促使科学家们在研究中招收更多的女性。自运动之初，三驾马车一直在游说国会议员，主办和参加会议，以及撰写一系列论文和社论。
这项倡议颠覆了老一套做法。几十年来，医学伦理被用来把孕妇排除在研究范围之外；但现在莱尔利，利特尔和法登正提倡截然相反的观点：对孕妇进行研究是一项道德义务。她们认为，忽略这一整个群体是根本不公正的，这剥夺了孕妇平等地享受医疗进步的权利。“我们以所有纳税人的钱进行的生物医学研究，理应让所有人从中受益，”法登解释说，“而不是只有不怀孕的人受益。”
她们认为，除了不公平，知识的欠缺显然也是危险的。尽管许多未经测试的药物在孕期使用似乎是安全的，但孕妇药物研究的缺失意味着有些药物在被科学家发现其风险之前已在市场上销售了多年。例如，年《新英格兰医学杂志》上的一篇论文报告说，在妊娠头三个月服用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂（一类极常见的高血压药物）的妇女产下重大出生缺陷患儿的几率较常人高出近三倍。这时ACE抑制剂已上市三十多年，而且传统观点认为其在妊娠头三个月服用是安全的。如果研究人员早些研究这类药物，那么大量的出生缺陷本来可能可以避免。
这体现了沙利度胺故事的讽刺意味。过去它被用来证明孕妇应当被排除在研究之外，但实际上沙利度胺上市前从未在孕妇中做过测试。这种药物会对胎儿的发育造成灾难性的破坏，即使很小规模的试验都有可能揭示其危险性，从而挽救数千名儿童。“如果我们在批准药品之前把妊娠期用药研究做得更好的话，我们本来可以避免沙利度胺危机，”利特尔说。“我们学习过去的教训时不一定学对了。”
禁止孕妇参与临床试验还使医生不知道如何处治患病的准妈妈们。正如莱尔利，利特尔和法登文中所说，“妊娠成为了一种‘适应症外’的状况。”实际上就在她们发起“第二次浪潮倡议”之后的几个月里，一种狡猾的新病毒便使这一危机触目惊心地暴露出来。年四月，美国疾病预防控制中心（CDC）发表声明称一种前所未知的H1N1（猪流感）病毒株已感染了两名美国儿童。至六月时病毒已传播到70多个国家；世界卫生组织宣布疫情全面大流行。孕妇感染此病的风险特别高，较一般人群更易重病、需住院治疗甚至死亡。病毒在美国传播的头两个月里，至少六名孕妇死于此病。
CDC建议孕妇使用奥司他韦，这种抗病毒药的品牌名“达菲”更为人所熟知。尽管一些小规模的观察性研究表明该药不太可能导致出生缺陷，但数据量有限。此外，妊娠期间伴随的许多身体变化，包括血容量的增加和肝肾功能的变化，影响着人体处理药物的过程，这通常难以预测。如果一种化合物没有在孕妇中做过测试，那么医生就不能确定处方剂量。当时奥司他韦并未经过测试。“我们很担心缺乏关于达菲的准确数据和我们处方剂量出错的可能性，”莱尔利回忆。
他们的担心不无道理。接下来一项发表于年的研究表明，与没有怀孕的妇女相比，孕妇将药物排出体外的速度更快，这意味着大流行期间准妈妈们的用药剂量显著不足。的确，有医生推断孕妇似乎更易被病毒感染的一个原因就是给她们的抗病毒药剂量过低。孕妇们被排除于药物研究的风险之外，还是一样成了小白鼠。
§在过去的十年里，住在马尔代夫的前化学教师希夫妮·沙克尔已经经历了三次异常艰辛又情况各异的妊娠。希夫妮有严重的镰状细胞贫血症，这种遗传疾病使她原本饱满圆润的血红细胞变成干瘪的月牙形。这些畸形血细胞会阻塞血液循环，造成身体组织缺氧，并且导致周期性“危象”，或是阵发性剧痛。患病妇女生下早产儿或发育不良婴儿，以及流产和死胎的风险都显著增加。
能够治疗镰状细胞病的唯一已知药物是一种叫羟基脲的抗癌药。科学家还没有系统地研究孕妇用药的安全性，但是高剂量可导致实验动物的出生缺陷，故一般建议女性患者孕前停止使用。因此，在她和年的头两次妊娠期间，希夫妮尽责地停用了这唯一一种能使她血液顺畅、避免骨骼剧痛的药物。她的健康状况急剧恶化；在第一次妊娠的第11周时她流产了。“这令我元气大伤，”希夫妮回忆说。虽然她的第二次妊娠诞下了一个健康漂亮的儿子，但她在孕中期出现了严重危象，不得不住院治疗。
年希夫妮第三次怀孕了，这次她决心避免再次发生危象。她决定不再放弃羟基脲治疗。尽管她在妊娠期健康状况稳定，但很少有医生支持她的决定。当发现她在用药时，医生们直率地建议她进行人工流产。起初，希夫妮和丈夫不愿告诉朋友和家人他们怀着第二胎，因为可能不得不流产。根据有限的资料，希夫妮相信她做出了最佳的决策，但她仍然担心可能的后果。即使定期的超声波检查也未能消除她的恐惧。万一孩子患有检测不到的缺陷或异常怎么办？“我一直在做最坏的心理准备，”她说。
年7月1日，她的女儿艾丽娅诞生了。“我问的第一件事是，‘她还好吧？她一切正常吧？’我特别紧张。然后我看到她了。”她体重2.9公斤，非常完美。“这一刻真令人难以置信，”希夫妮说。然而，尽管她的女儿已经一岁多了，希夫妮的焦虑依然挥之不去。她担心药物可能引起了仍未显现的异常，因此一直密切北京中科癜风医院好嘛中科出席第十届健康中国论坛大会
