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作者：奶爸当家来源：医脉通
病例：男性，68岁，咳嗽、咳痰20余年，双下肢浮肿3年，加重10天入院。诊断：慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病（失代偿期），入院后给予头孢曲松纳、阿奇霉素抗感染，吸氧，氨茶碱化痰等治疗，由于患者双下肢浮肿明显，医生在给予酚妥拉明扩血管的基础上，连续3天每天使用呋塞米40mg静脉注射。患者尿量明显增加，双下肢浮肿明显消退。但患者精神不振，表情淡漠、抑郁，进而出现嗜睡状。动脉血气分析显示PaOmmHg、PaCOmmHg，血E4A示纳.6mmol/L、钾3.15mmol/L、氯86.8mmol/L。考虑为肺性脑病，进而给予无创呼吸机机械通气，应用糖皮质激素等治疗，患者的症状无改善。提请上级医师会诊，考虑为电解质失衡所致，指示给予3%高渗盐水、口服及静脉补充氯化钾、静脉给予盐酸精氨酸等治疗后，患者精神恢复正常。慢性阻塞性肺部疾病（COPD）是一种严重危害人类健康的呼吸系统疾病，能够严重影响患者的生活质量，病重时可危及生命。而COPD常与其他疾病合并存在，主要是心血管系统疾病（肺性脑病、心力衰竭、缺血性心脏病等）、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌等[1]，我们在努力治疗患者COPD症状时，也要及时发现患者的并发症并给予适当的治疗。COPD患者出现了意识障碍，我们应该考虑什么？
当COPD患者出现了意识障碍，我们应该考虑可能原因：①肺性脑病；②电解质紊乱，如低钠、低氯、低钾性代谢性碱中毒；③脑血管意外，如脑出血、脑栓塞或血栓形成等；④感染中毒性脑病；⑤药物不良反应等。其中肺性脑病是COPD患者最危险的并发症，如不及时处理，死亡率高，是COPD患者死亡的最主要原因。
医生在发现患者出现意识障碍时，往往会首先想到可能是肺性脑病，并给予吸氧和激素治疗，以缓解症状。但是肺性脑病的产生是建立在缺氧和高碳酸血症的基础上的，该患者行动脉血气分析检查PaO2和PaCO2，虽然其结果也指向肺性脑病，但是在治疗后，情况未有好转。这时就要考虑是否为电解质紊乱引起的意识障碍，行电解质检查，发现患者出现低钠、低氯、低钾性代谢性碱中毒。遂给予相应治疗，患者病情好转。
电解质紊乱会引起的神经精神症状[2]
为什么COPD患者会出现电解紊乱？
①营养摄入过少。COPD患者病程时间较长，由于呼吸不畅，氧气吸入量不足，造成慢性缺氧。长期的慢性缺氧导致胃肠道淤血，食欲下降。食物摄入减少，从而导致低钠、低钾等电解质紊乱。②营养消耗增加。COPD患者肺每次吸入空气不足，为了完成正常的呼吸，需要加快呼吸频率；呼吸频率过快会导致CO2潴留，皮肤血管扩张，出汗增加，导致低钠、低钾等电解质紊乱。③长期COPD的病情的加重，会引起肺心病，右心衰。而COPD合并右心衰的患者，体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，从而导致电解质紊乱[3]。④利尿剂的使用，用药后尿量增加，导致钠、钾、氯的丢失，可导致低钠、低氯、低钾性碱中毒。⑤糖皮质激素使用不恰当，会导致肾小管排钠功能增高，导致低钠血症[4]。⑥老年慢性阻塞性肺病患者甲状旁腺功能抑制，以及反复发生感染，导致低钙血症。COPD患者出现了电解质紊乱，我们该怎么处理？
COPD患者因电解质紊乱出现意识障碍，最主要的就是要纠正其强电解质。除积极口服补充氯化钾外，应积极由静脉给予补充，在补充3%高渗盐水时应注意输液的速度和量，以免诱发和加重心力衰竭,补充血氯，除补充氯化钾外，可以给予盐酸精氯酸。为了避免COPD患者出现电解质紊乱，该怎么做？
①在入院治疗前，应常规检查电解质情况，肝、肾功能，评估患者的一般情况，若发现患者肝、肾功能不全，应早做处理。②COPD患者在平时饮食上不必过分限盐，除非有浮肿出现。③COPD患者多饮水，以稀释痰液、促进痰液的排出；同时应适当补充电解质，避免，电解质流失过多。④要选择温和的利尿剂，在观察患者尿量的同时，也要及时监测电解质情况，及时补足电解质[5]。⑤当发现患者呕吐或出汗较多时，及时补充电解质。⑥当补充钠盐时，轻症患者以口服补钠为主，重症患者可静脉补足，注意小量多次，控制补液速度，以防加重心脏负荷，导致心衰；也可防止脑桥中央髓鞘溶解症发生。⑦发生意识障碍、精神异常时，必须监测电解质情况。参考文献[1]慢性阻塞性肺疾病诊治指南(年修订版)[J].中国医学前沿杂志,,(2):67-80.[2]钟南山,刘又宁.呼吸病学（第2版）[M].北京：人民卫生出版社.,-.[3]蔡璐.慢性阻塞性肺病合并电解质紊乱例临床分析[J].医学信息,,(16):-.[4]蔡柏强,李龙芸.协和呼吸病学(第二版)[M].北京：中国协和医科大学出版社,:-.[5]王磊.慢性阻塞性肺病电解质紊乱例临床分析[J].医学信息,,(7):-.
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