在危重症患者治疗中，机械通气的应用已经非常广泛，而机械通气中患者的并发症也比较多，其中非计划性拔管就是其中之一，可能造成患者ICU停留时间增加、机械通气时间增加、住院天数增加等，严重的可能对患者的生命构成威胁，引发医患纠纷。所谓非计划性拔管，是未经医护人员许可、不符合拔管指征的情况下，将气管插管拔除，所以对其原因进行分析，提出防范的措施意义重大。
非计划性拔管原因分析
1．未有效进行肢体约束：在导管非计划性拔出中，未对四肢有效约束造成的非计划性拔管发生率高达17％－90％［1］。大部分进入ICU的患者在面对陌生人、陌生环境、复杂的声音、奇怪的机器等时，均会出现抑郁、愤怒、恐惧、焦虑等负面情绪，尤其是患病时间较长的患者，有放弃治疗的情绪，这些不良情绪的积累可能导致患者出现不同程度的行为反常，即ICU综合征，患者出现抑郁、智能障碍、行为动作失常等症状时，如果没有有效的对患者进行肢体约束，极有可能造成非计划性拔管的发生。
2．未有效进行镇静：因为疾病本身的原因，患者身体往往出现不适情况，如果患者的耐受性较差，则容易出现躁动，不配合治疗的情况。由于气管插管通常是在患者昏迷或意识朦胧的状态下实施，患者恢复意识后，因为气囊对气管壁有压迫感、导管对咽后壁粘膜有刺激感、呼吸道疼痛感、水肿、异物感及患者伴有恶心呕吐等情况。因此，在ICU中，镇痛镇静剂的应用比较广泛，但是如果镇痛镇静剂量不足的时候，无法达到镇痛镇静的效果，给予患者机械通气时，造成患者通气不足，二氧化碳潴留对患者的精神造成影响，也是意外拔管发生的主要原因之一。
3．未有效固定导管：非计划性拔管发生原因中，导管固定不牢占10％－50％［2］。如固定导管的胶带时间过长或受潮后，失去粘性没有及时更换，导致导管松脱；又或者导管固定器松紧不适宜；扁带过松、未打死结或患者水肿消退后造成扁带变松；气囊漏气或破裂，导致气囊充气不足等。在护理过程中，患者出现咳嗽等时，均可能造成导管脱出。除此以外，导管固定过于紧，患者在活动或翻身的时候如果不小心触碰到导管，有可能造成导管脱出。
4．缺乏有效沟通及心理护理：对于清醒的患者，患者容易产生恐惧、焦虑等负面心理情绪，而医护人员往往忽略了对患者的心理护理，加上患者自身对气管插管的重要性和作用没有充分的认识，经常出现因为自身感觉到不适或难受，自行将导管拔出的现象。
5．护理人员业务素质不强：从非计划性拔管的时间来看，大多数都出现在护理人员较少、护理工作繁忙的夜班或中午时间段，和护理人员的年龄没有直接关系。由于医护人员忙于其它患者的治疗或护理工作，疏于对气管插管患者进行巡视，没有按照规定要求对气管插管患者进行有效护理，导致非计划性拔管现象的发生。而患者在病情发生变化的时候，护理人员没有及时告知医生，或报告内容不详细，缺少重要病情发展症状等，医生无法做出及时处理，造成患者情绪烦躁不安，出现非计划性拔管。
预防措施
1．减轻患者的不适：进行气管插管的时候，必须要固定牢固，不管是小儿还是成人，固定的时候必须用胶布与寸带双重固定或者使用专用固定器，避免导管滑动对患者气道产生刺激，使患者出现呛咳或气道损伤等；提高吸痰技术，对患者进行吸痰的时候，每次时间不能超过15秒，将气道分泌物要彻底清除，降低吸痰的次数［3］。在吸痰前后，给予患者２min的纯氧吸入，防止患者因为缺氧出现烦躁情绪。如果患者气道反应较强、异常烦躁、人机协调性差，可以给与患者咪达唑仑、佑美托米啶等镇静，最大限度的降低气管插管对患者带来的不适感。
2．适当有效的肢体约束：护理人员要对患者的配合程度及气管插管耐受程度进行充分的评估，对于可能出现拔管现象的患者可以给予其肢体有效约束，如果患者处于清醒状态，在使用约束带的时候，要向患者讲清原因及目的，获取患者的配合，避免本来就已经有身体不适的患者在情绪上更加恐惧和绝望，肢体约束不能完全保证患者不出现拔管问题。合理有效的肢体约束，是保证患者双手距离导管20cm以上，由于气管插管患者为了避免反流，需要将头部抬高，患者常采用曲颈等方法拔管［4］。所以还需要配合其他措施预防患者出现非计划性拔管。
3．镇静剂与镇痛剂的有效使用：镇静剂与镇痛剂在ICU中使用是非常有必要的，患者如果需要长时间留置气管插管，由于在清醒的状态下，无法忍受气管插管带来的疼痛感或异物感，其情绪往往比较烦躁，此时可以按照医嘱，给予镇静剂静脉持续微泵推注，如咪达唑仑、佑美托米啶等。有效的镇痛镇静能够使患者与通气机之间更加协调，在治疗开始时就应该确定镇静的目标，根据患者的实际病情对镇静镇痛效果进行调整。镇静不足，患者容易发生非计划性拔管，因此护理人员对患者的镇静深度要掌握，对病情加强观察，随时对患者的病情进行评估，调整呼吸机参数，提高患者的舒适度，降低非计划性拔管的发生情况。
4．加强患者的心理护理：在ICU中，医护人员是患者最大的依靠，因此医护人员要多和患者进行沟通，加强巡查，对气管插管要进行监督，关心患者，医护人员通过自信的工作状态和熟练的操作技能获取患者的信任，医护人员通过自身的感染力让患者了解到疼痛是为了治疗效果的实现，疼痛也只是暂时的，将患者朋友、家属的问题及时传递给患者，最大限度的降低患者的心理负面情绪，使其积极接受治疗。并在治疗过程中，提高自身的耐受度，降低非计划性拔管的发生率。
5.强化护理人员业务素质：护理工作是保证患者治疗效果提高的重要工作，因此护理不能流于形式，要在工作中多注意、多总结，学习先进的护理经验。在ICU气管插管护理中，护理人员一方面要确保导管的稳固固定，一方面还要降低患者的不适感，因此可以使用胶布与布带同时固定的方法，先用胶布将气管插管固定好以后，根据患者自身情况，选择长度合适的布带，对折绕圈，将导管套于圈内，固定好以后勒紧，注意不能过紧［5］。也可以使用专用固定器方便稳固。此外，由于ICU属于综合性学科，患者通常病情较重，而且比较复杂，涉及到内科、外科、儿科、妇科等多个科室，所以ICU医护人员要不断提高自身医学知识的储备，对于病区内不熟悉的病种，要有针对性的翻阅相关资料，护理文书书写要规范，多陪伴患者，做好预见性护理。适度对患者的肢体进行约束，降低气管插管非计划性拔管发生情况。
结论
气管插管是保证患者生命的重要途径，所以非计划性拔管直接威胁到患者的生命安全。由于非计划性拔管的原因较多，对这些原因综合分析后，在实际工作中，采取减轻患者的不适感、适当有效的肢体约束、镇静剂与镇痛剂的有效使用、加强患者的心理护理及加强护理人员操作技能训练与业务素质等措施，能够最大限度的降低非计划性拔管的发生率，保证患者的生命安全。
参考文献
［１］龙烨，纪考云，刘小燕．８例ICU经口气管插管患者非计划性拔管的原因分析及护理对策［Ｊ］．齐齐哈尔医学院学报，，27（01）：-．
［２］陈晓英．ICU气管插管非计划性拔管原因分析及防范措施［Ｊ］．中国医学创新，，23（21）：37-38．
［３］张娟．ICU气管插管患者非计划性拔管原因分析及护理干预［Ｊ］．齐鲁护理杂志，，34（16）：－．
［４］赵井．ICU患者气管插管非计划性拔管临床原因分析及防范措施［Ｊ］．世界最新医学信息文摘，，15（35）：65．
［５］杨红伟，刘晓坤，孙宇．ICU患者气管插管非计划性拔管４１例原因分析及防范对策［Ｊ］．中国误诊学杂志，，11（26）：．
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