危重病人谵妄的临床表现、结局和管理
河北衡医院重症医学科
王春满泽，王金荣校
重症行者翻译组
摘要：
谵妄是危重患者脑功能障碍最常见的临床表现。谵妄持续时间是预测ICU生存率、住院时间、护理费用和获得性痴呆的独立因素。其发生机制有很多假说，如神经递质、功能性或损伤性原因，说法不一。如果不采用有效评估方法，谵妄可能会被误诊（诊断证据不足，但也可能被过度诊断和忽视），所以应该常规监测。ICU最常用的床边筛查方法是CAM-ICU和ICDSC，二者均可发现亚临床型谵妄。虽然两种工具在神经损伤患者中都有一些局限性，但即使原发损伤的后遗症成为新损伤的基线问题时，仍可提供重要信息。众所周知，目前抗精神类药和其他神经活性药物，不能可靠地改善危重谵妄患者的大脑功能。ICU团队应全面筛查易感和诱发因素，包括循环/呼吸衰竭或脓毒症、精神药物导致的代谢紊乱（低血糖、低钠血症、尿毒症和氨血症），以及长期卧床导致的感觉丧失、无法矫正的视力和听力障碍、睡眠质量差以及与亲人分离等，这些因素在新冠肺炎流行期间很常见。ABCDEF(A2F)集束化策略能够促进年ICU(PADIS)指南的实施。在近家医院的25,多名患者中，A2F集束化策略显示量效依赖性特点（如依从性越高，效果越好），能够提高生存率、缩短住院时间、缩短昏迷和谵妄持续时间、节约治疗成本，并减少再入ICU次数。
知识点
谵妄是ICU的常见问题，如果不使用有效工具进行筛查，通常无法确诊。它是重要结局的独立预测因素，包括增加医疗成本、ICU时间和住院时间、死亡率和长期认知障碍。证据显示，解决问题的最佳方法并非特效药，而是采用ABCDEF(A2F)集束化的非药物安全递进措施。A2F专注于管理谵妄病因、减少镇静/机械通气/制动、回归家庭和人性化监护措施。
前言和基本理论
谵妄是ICU器官功能障碍中被普遍忽视的一种临床表现。通常不会监测，也不在病历中提及。ICU团队认为对谵妄无能为力，而且已在治疗主要疾病，或者认为镇静后出现认知功能障碍似乎是正常的。此外感觉患者“需要”镇静，病得很重无论如何都不能下床。一方面，镇静剂可以保证机械通气正常进行，但另一方面会使谵妄进一步加重。此外，重症患者可能住在没有窗户或无法直接看到外面的ICU病房，出现时间和空间定向障碍，常常认为是镇静几天几夜患者的正常状态。这些原因导致人们对这种形式的脑功能障碍漠不关心，从而导致转出ICU后痛苦仍然长期存在。谵妄增加了死亡风险，给家庭和家人增加了负担。
目标
在这篇叙述性综述中，旨在总结可以提高谵妄诊断、预防和治疗水平的措施。作为ICU人员，危重患者的日常管理必须考虑谵妄预防和治疗的重要性。随着患者敏感度提高和护理复杂性增加，必须找到避免过度镇静和长时间制动的方法，以提高患者生存质量。
定义和流行病学
根据《精神障碍诊断与统计手册DSM-5》，谵妄定义为短期内发生的并且无法用其他原因解释的认知障碍，不是已经存在或正在发展的认知障碍，而且该认知障碍不是发生在觉醒水平严重降低的情况下；并且病史、体格检查或实验室检查证据无法表明，该障碍是由于其他病因如药物中毒或戒断反应引起的。如果诊断谵妄证据不足，那么诊断亚临床谵妄的处理方法与谵妄相似，但与以下几个诊断相鉴别也很重要，例如酒精戒断综合征，众所周知的震颤型“谵妄”出现之前，表现为幻觉和妄想；停用抗精神病药的精神疾病患者；使用阿片类药物相关的幻觉；以及ICU常见的睡眠剥夺，常表现为无认知功能障碍的孤立性幻觉。
历史数据发现，ICU60-80%的机械通气和20-50%的轻症患者会出现谵妄。全球范围内越来越多的人使用专业的诊断工具，这些工具被翻译成30多种语言（参见
