卢嘉琪
急重症世界出品
摘要急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种危及生命的疾病，涉及急性低氧性呼吸衰竭。机械通气仍是ARDS治疗的基石；然而，潜在的损伤性机械力会带来呼吸机引起的肺损伤、多器官衰竭和死亡的风险。体外膜氧合(ECMO)是一种抢救疗法，旨在确保严重ARDS伴严重低氧血症患者在常规机械通气无效的情况下进行充分的气体交换。ECMO允许较低的潮气量和气道压力，这可以降低进一步肺损伤的风险，并允许肺部休息。但应考虑ECMO的附带效应。最近的研究报道了体外循环期间机械通气设置与死亡率之间的相关性。在许多情况下，机械通气设置应根据个体情况设置；然而，研究人员还没有确定最佳的呼吸机设置或确定可以降低通风负荷的程度。本文综述了有关重症ARDS患者ECMO期间机械通气管理的以往研究和临床试验，重点介绍了临床结果、建议、方案、指南和专家意见。我们还确定了一些尚未充分解决的问题。
关键词：急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；体外膜肺氧合(ECMO)；机械通气；呼吸机相关性肺损伤；多器官衰竭。1引言急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的特征是急性呼吸衰竭伴严重低氧血症。低潮气量和低气道压的肺保护性机械通气策略仍然是旨在提高存活率的ARDS治疗的主要方法。然而，机械通气可能会导致呼吸机相关性肺损伤(VILI)，并导致非肺器官衰竭，增加死亡风险。体外膜氧合(ECMO)是一种抢救性治疗，旨在改善严重ARDS患者的气体交换，这些患者的低氧血症危及生命，常规机械通气无效。体外支持技术的进步可能会改善严重ARDS患者的预后，包括那些感染年冠状病毒（COVID-19）的患者。最近的两个随机对照试验，常规通气支持与体外膜氧合治疗严重成人呼吸衰竭(CESAR)和ECMO抢救严重ARDS中的肺损伤(EOLIA)，报道了ECMO对严重ARDS患者有潜在的生存益处。不幸的是，这两项研究都没有发现群体间有意义的生存差异，也没有注意到各种伦理和方法论问题。一项基于个别患者数据(包括CESAR和EOLIA试验)的meta分析表明，ECMO组的90天死亡率明显低于接受常规治疗的组。ECMO允许超保护性通气，以降低潮气量和气道压力，旨在减轻VILI。最近的研究报道，ECMO期间机械通气的设置可能会对严重ARDS患者的死亡率产生影响。尽管如此，研究人员还没有进行大规模、前瞻性、随机对照试验，调查最佳机械通气设置、ECMO呼吸机负荷可以减少的程度，或者呼吸机设置对严重ARDS患者临床结局的影响。这文回顾了以往的研究、临床试验和治疗方案，这些研究、临床试验和治疗方案与接受静脉-静脉(VV)ECMO的严重ARDS患者的机械通气设置有关，主要集中在临床结果、建议、指南和专家意见。2呼吸机相关性肺损伤2.1引言VILI是机械通气和肺实质相互作用的结果，是由肺实质过度的机械应力或应变引起的(图1a)。VILI的病因应同时考虑机械通气和应用肺病理生理学/力学。图1.(A)机械通气可引起VILI，包括容积伤、肺萎陷伤、气压伤和生物伤，VILI已被证明可导致ARDS患者的多器官衰竭和死亡；(B)ECMO减轻通气负荷，使肺得到休息，并可降低VILI和多器官衰竭的风险。(VILI：呼吸机相关性肺损伤；ARDS：急性呼吸窘迫综合征；ECMO：体外膜肺氧合；MP：机械功率；VT：潮气量；PPLAT：平台压；?P：驱动压；RR：呼吸频率；FiO2：吸入氧浓度)。
2.2VILI的呼吸机相关原因分析机械通气对ARDS的不良影响可分为以下几类：(1)非生理性跨肺压增高；(2)正压或负压通气时胸膜压力的非生理性升高或降低。与过高的跨肺压和胸膜压相关的主要不良反应分别是VILI和血流动力学改变。VILI的机械呼吸机设置包括容积、压力、流量和呼吸频率。这些因素共同决定了单位时间内传递到肺实质的能量负荷，这被称为机械功率(MP)。同一MP来自不同的容积、压力、流量和呼吸频率，会对呼吸系统造成不同的影响。2.3VILI相关肺实质的病理生理学研究与VILI发生相关的个体病理生理条件包括功能性肺大小、肺不均匀程度和肺复张能力。因此，增加肺部同质性或复张能力可能会降低VILI的风险。注意，能量负荷(即MP)的影响在很大程度上取决于肺实质的状况(即，相同的MP施加到不同状况的肺实质可以引起不同的影响)，这通常使用计算机断层扫描来评估；然而，ECMO的实施可能会排除这种评估。3VILI致多器官功能障碍ARDS患者最常见的死亡原因是多器官衰竭。VILI对肺泡上皮的损伤促使大量促炎细胞因子和趋化因子的释放，这些细胞因子和趋化因子可以转移到循环系统，导致远端器官功能障碍和死亡，这一过程被称为生物创伤(图1a)。ECMO旨在限制机械力，从而可以预防VILI、生物创伤和死亡风险。一项随机对照试验报告，与标准的保护性肺通气(如细胞因子浓度所示)相比，VV-ECMO显著降低了重度ARDS患者的平台压力、潮气量和驱动压，显著降低了肺部生物损伤的风险。最近的研究报道，在重症ARDS患者中，ECMO期间肺外器官衰竭与死亡率显著相关。ECMO可以改善气体交换，降低组织低氧血症的风险。它还可以通过降低肺部和全身炎症介质的浓度来减少输送到肺泡的呼吸机负荷(即MP)，从而减轻VILI，继而降低多器官衰竭的风险(图1b)。4ECMO期间机械通气的设置4.1引言ECMO可以减少潮气量和气道压力(即减轻肺部的负荷)，以减轻进一步VILI的风险。尽管如此，研究人员还没有建立与ECMO期间通气强度相关的最佳策略。注意，这在很大程度上是因为需要根据个体的呼吸机制调整设置。表1列出了机械通气设置对应用ECMO的ARDS患者临床结局的影响的最新研究。表2总结了近期临床试验中应用ECMO治疗ARDS患者的初始机械通气参数、治疗方案和专家意见。表3总结了ARDS患者ECMO初期通气设置的方方面面。表1.机械通气设置对应用ECMO的ARDS患者临床结局影响的最新研究表2.近期临床试验中应用ECMO治疗ARDS患者的初始机械通气参数、治疗方案和专家意见
表3.ARDS患者在ECMO初始阶段推荐的通气设置
4.2机械通气的几种模式以前没有研究比较ECMO期间的通气模式对临床结果的影响。许多患者在ECMO的初始阶段使用压力或容量控制的通气时会被深度镇静和镇痛。压力控制模式允许每天监测潮气量随肺顺应性或临床状况的改善而增加。因此，压力控制模式在ARDS的初始阶段被广泛接受，正如它们被列入体外生命支持组织(ELSO)指南所表明的那样。一项国际多中心前瞻性队列研究报告称，50%的ARDS患者接受了容量控制通气，而40%的患者在ECMO之前接受了压力控制通气。然而，注意，压力控制模式的使用率随着ECMO持续时间的延长而增加：第1天(69%)、第7天(71%)和第14天(82%)。EOLIA试验的重点是容量辅助通气或气道压力释放通气。气道压力释放通气是指压力控制的间歇性强制通气，使用两个水平的气道压力(高压力和低压力)。它通常使用反向吸气-呼气比和不受限制的自主呼吸。这一策略已被证明可以改善氧合(与传统的通气模式相比)；然而，就临床结果而言，它似乎并没有提供显著的优势。4.3机械功率(MP)MP是指在机械通气过程中单位时间内传递到肺实质的能量，可能与VILI的发生和临床结果有关。MP由容积、压力、流量和呼吸频率得出。因此，有理由认为MP在预测VILI风险方面优于单个呼吸机参数。研究人员尚未为患有或不患有ARDS的危重疾病患者定义一个安全的MP阈值。一种实验模型报告当MP超过12J/min阈值时发生肺水肿和肺损伤。在危重患者中，高MP水平也与院内死亡率的增加独立相关，研究人员报告说，当MP增加到17J/min以上时，院内死亡率持续增加。在一项标准化筛查研究中，MP值超过22J/min与ARDS患者28天住院死亡率和3年死亡率的增加有关。ECMO通过降低传输到肺部的气道压力和能量负荷(即MP)来提供超保护性通气，这可能会促进肺愈合并减轻进一步的肺损伤。目前还没有明确定义的ECMO期间MP阈值来预测严重ARDS患者的预后。最近的一项研究报告，在ECMO治疗的前3天，平均MP值高(14.4J/min)的患者的90天住院死亡率明显高于平均MP值低(≤为14.4J/min)的患者(70.7%对46.8%，p=0.)。给定的能量负荷(即MP)可能会对呼吸系统产生不同的影响，这取决于压力、容量和呼吸频率以及肺部的个体病理生理，如功能肺的大小、不均匀性的程度和肺复张能力。理论上，需要ECMO治疗的重度ARDS患者的功能性肺大小(即剩余充气肺)小于轻、中度ARDS患者。同时，这种不均匀性和肺复张能力都更强，从而增加了重症ARDS患者发生VILI的风险。这意味着MP应该根据功能性肺大小进行调整(至少)，以反映输送到肺部的能量负荷量。比功率被定义为每通气肺单位功率或参照通气肺尺寸的功率。假设比功率能够更准确地预测VILI。在最近的一项研究中，研究发现，ECMO前3天的MP是唯一与90天住院死亡率独立相关的通气变量，而且在体外循环期间参照顺应性的MP比单独使用MP更能预测死亡率(调整后的HR分别为2.，p=0.和调整后的HR1.，p=0.)。4.4潮气量肺保护性通气策略通过降低潮气量(4-8mL/kg预计体重，PBW)来减少对肺部的压力和应变，对ARDS患者有生存益处。通常，在平台压力超过30cmH2O的情况下，潮气量降低到4mL/kgPBW。对于接受ECMO支持的严重ARDS患者，潮气量经常被调整以达到平台压≤24cmH2O，并且通常在ECMO期间将潮气量维持在4mL/kgPBW以下作为超保护性通气，以最大限度地减少VILI的风险。一项前瞻性的国际多中心研究报告称，潮气量从ECMO开始时的6.4±2.0mL/kgPBW显著减少到ECMO支持后头两天的3.7±2.0mL/kgPBW(p0.)。目前尚不清楚潮气量的进一步减少是否会进一步改善结果。4.5呼气末正压呼气末正压(PEEP)是指在呼气末时用来维持肺泡开放的压力。较高的PEEP水平意味着增加平均气道压以改善氧合，减少潮气性肺压力和应变，维持肺泡复张，并防止肺泡在呼气末塌陷，从而降低肺不均匀、VILI和肺内分流的风险。PEEP的潜在有害影响包括胸膜压升高、右心房压升高和静脉回流压力梯度降低，这可能导致心输出量减少。PEEP也被证明可以增加肺血管阻力，从而增加右心室后负荷，并可能进一步减少心输出量。最佳PEEP一般使用气体交换(PEEP/FiO2，死腔)、呼吸力学(顺应性、驱动压、压力-容积曲线、应力指数、食管测压)和/或影像学检查(电阻抗断层扫描、超声检查、胸部计算机断层扫描)来评估。然而，最近的一项随机临床试验报告说，在中到重度ARDS患者中，在死亡率或脱离机械通气的天数方面，由食道压引导的PEEP滴定并不比经验性的高PEEP-FiO2策略提供显著的益处。最近的一项研究显示，与压力-容积曲线相比，电阻抗断层扫描引导的PEEP滴定可能与改善中重度ARDS患者的驱动压和生存率有关。ECMO允许较低的潮气量通气量(通常低于4mL/kgPBW)，这可能会导致肺不张和严重的通气/灌注不匹配，除非适当增加PEEP以保持部分肺开放。不幸的是，ECMO期间较高的PEEP往往会抑制静脉回流，并对VV-ECMO病例的血流动力学产生负面影响。在对ARDS患者应用ECMO时，应根据个体的肺泡复张能力、胸膜压力和血流动力学来设定PEEP；然而，这在临床实践中并不一定可行。研究人员还没有确定ECMO时最佳的PEEP目标；然而，一项研究建议的值是≥10cmH2O。ELSO指南建议PEEP的值可以达到最大耐受值，并避免抑制静脉回流。一项回顾性研究报告说，ECMO头3天内PEEP越高，死亡率越低(OR0.75，p=0.)。4.6平台压平台压定义为患者在镇静和镇痛时，吸气暂停0.5s后，吸气末期所获得的压力。强烈建议ARDS患者使用较低吸气压(例如，平台压30cmH2O)的机械通气。ECMO被认为是治疗严重ARDS患者严重低氧血症或无代偿高碳酸血症的一种抢救疗法，即那些不能耐受传统机械通气的过高吸气气道压力的患者。超保护性通气旨在使平台压力≤24cmH2O或吸气峰值压力限制在20-25cmH2O。一项系统综述总结了应用ECMO治疗ARDS患者的通气方法。结果报道，在ECMO支持后，在ECMO开始后应用通气强度较低的患者中，平台压降低的中位数为4.3cmH2O(3.5-5.8)，死亡率较低。另一项国际前瞻性研究报告称，平台压一般从ECMO开始时的32±7cmH2O降至ECMO前2天的24±7cmH2O(p0.)。一项针对接受ECMO治疗的甲型H1N1流感诱发ARDS患者的队列研究报告称，ECMO第一天的平台压较高与ICU死亡率较高独立相关。他们的结论是，通过实施超保护性通气，以目标潮气量来最小化平台压，可以改善结果。4.7驱动压驱动压是指平台压和PEEP之间的差值，它与呼吸系统顺应性成反比。ARDS患者的呼吸系统顺应性与可用于潮气通气的充气肺组织的数量(即功能性肺大小或ARDS婴儿肺的大小)相关。合理调整潮气量或PEEP，使驱动压降至最低。一项在9个随机对照试验中对名ARDS患者进行的临时性观察研究报告称，对于ARDS患者来说，驱动压是对死亡率具有最大预测价值的通气变量。然而，驱动压和预后之间的因果关系尚未得到证实，较高的驱动压可能只是ARDS严重程度的另一个标志。研究人员还没有明确定义ECMO期间驱动压的安全上限，低于15cmH2O的值被定义为超保护性通风。一项国际多中心研究报告称，在ECMO开始时，驱动压从开始体外循环术时的20±7cmH2O下降到ECMO的头两天内的14±4cmH2O(p0.)。其他研究报告称，ECMO头3天的驱动压是唯一与住院死亡率独立相关的呼吸机变量。最近的一项随机对照试验报告了严重ARDS患者在VV-ECMO期间驱动压的变化与各种炎症介质浓度之间的线性关系。他们还报告说，在VV-ECMO期间将驱动压降低到零可能是有益的，并提供更多的肺保护通气。然而，还需要进一步的研究来评估这种方法的好处和风险。4.8跨肺压跨肺压是指肺泡内压力和胸膜压力之间的差值，主要与肺实质膨胀有关。食道测压是临床上用来测量跨肺压的方法，用于评估呼吸系统的病理生理和力学状况，它考虑了胸壁的影响。然而，在这一点上，由于知识不足和技术困难，它在临床上的使用受到了限制。与平台压力和驱动压不同，跨肺压直接反映患者的个体生理，因此可能对ARDS患者的临床结局和死亡率有更好的影响，特别是在处理肥胖患者时。1例甲型H1N1流感相关ARDS患者接受ECMO调整后的PEEP支持，依据的是跨肺压的生理上限(25cmH2O)，而不是平台压的上限(30cmH2O)。他们报告说，这种方法改善了氧合，抵消了实施ECMO的需要。最近的一项随机对照试验调查了跨肺压引导机械通气对使用VV-ECMO治疗的严重ARDS患者VILI的影响。在ECMO脱机患者中，跨肺压引导比肺休息策略更有效。随着时间的推移，它还导致明显更高的PEEP，更低的驱动压，更低的潮气量，更低的MP，以及更低的促炎细胞因子(白细胞介素-1β，6和8)浓度。看来，对于接受ECMO治疗的重度ARDS患者，基于跨肺压的个体化滴定机械通气是安全和有益的。4.9呼吸频率旨在减少潮气量的肺保护性通气已被证明能为ARDS患者提供生存益处；然而，即使在呼吸频率增加的情况下，它往往也会带来呼吸性酸中毒的风险。还要注意的是，即使在潮气量较低的情况下，较高的呼吸频率也会导致肺损伤。呼吸频率通常被调整以保持动脉血中二氧化碳分压(PaCO2)在可接受的范围内。少数研究检查了呼吸频率对VILI和临床结果的影响。肺安全研究报告了呼吸频率增加和ARDS患者住院死亡率增加之间的联系。呼吸频率对MP的影响不如潮气量、驱动压和吸气流量显著；然而，一项实验研究显示，呼吸频率增加导致的机械力增加可能会导致肺水肿和损伤。最近的研究显示，ECMO后，呼吸频率的下降比MP的其他决定因素更剧烈。一项研究建议在ECMO治疗ARDS期间，目标呼吸频率应为每分钟10次或更少(就像在CESAR试验中一样)。ELSO指南建议呼吸频率为每分钟5次。4.10吸入氧浓度(FiO2)VV-ECMO被广泛用于促进气体交换，以改善重症ARDS患者的动脉氧合。在VV-ECMO支持期间，体动脉饱和度约为80%是典型的。体外循环中的高初始血流量可以降低，以维持80-85%的动脉饱和度。吸入氧的浓度(FiO2；在呼吸机上测量)应维持在较低水平，以减少氧中毒和再吸收不张的风险。一些研究建议将FiO2设定在0.3-0.5。尽管如此，目标应该是确保全身供氧，而不是维持特定的饱和水平。5不确定性与未来研究5.1引言ECMO给肺一个休息的机会；然而，研究人员还没有建立关于ECMO期间最佳机械通气策略的循证指南。表4列出了正在进行的临床试验，评估ECMO期间机械通气策略的有效性。在以下内容中，我们将阐述目前仍未解决的问题。表4.ARDS患者ECMO期间机械通气正在进行的临床试验概述5.2ECMO期间的自主呼吸自主呼吸可能有保护作用，也可能为有害作用，这取决于肺损伤的严重程度、自主呼吸的强度、呼吸模式、患者呼吸机不同步以及ARDS的阶段和持续时间。在严重的ARDS病例中，剧烈的自主呼吸可以通过增加跨肺压和跨壁肺血管压(即患者自身造成的肺损伤；P-SILI)来促进肺损伤。很少有ARDS患者能够耐受基于自主呼吸的ECMO策略，这在很大程度上是因为需要ECMO支持的患者病情最严重，呼吸驱动最大。在ECMO支持的初始阶段，研究人员建议使用神经肌肉阻滞来消除患者-呼吸机不同步，从而降低P-SILI的风险。镇静剂和镇痛剂可能会产生有害影响；因此，从业者必须在尽量减少镇静和降低VILI风险之间寻求平衡。然而，滴定体外二氧化碳清除量可能会影响和控制ECMO期间的呼吸驱动，并可能允许选定的ARDS患者进行自主呼吸。在接受压力支持通气和神经调节通气辅助治疗的重症ARDS康复患者中，当增加体外二氧化碳排出量和降低PaCO2水平时，发现潮气量降低，气道峰压降低，跨肺压降低。这表明在ECMO过程中自主呼吸对于ARDS恢复期的特定患者似乎是可行的，并可能降低VILI的风险。体外二氧化碳清除对自主呼吸的影响仍需要在未来进行大规模的随机对照试验来研究。5.3窒息通气和近窒息通气研究人员尚未确定ECMO期间是否可以使用近窒息或窒息通气(即极低或零呼吸频率)来降低机械通气强度，从而将VILI和生物创伤的风险降至最低。在一个实验模型中，接受ECMO支持的重度ARDS患者在接受非保护性通气(PEEP5cmH2O，潮气量10mL/kg，呼吸频率16~20次/min)24h后，表现出严重的组织学肺损伤，并伴有早期的纤维增生反应。值得注意的是，近窒息通气(PEEP10cmH2O，驱动压力10cmH2O，呼吸频率5次/分钟)比传统的保护性通气(PEEP10cmH2O，潮气量6mL/kg，呼吸频率20次/分钟)在减少这种反应方面更有效。另一项随机临床试验得出结论，在严重ARDS患者中，在ECMO下使用无周期性应力/应变(即零呼吸频率，无潮气通气)的持续气道正压通气可能是将VILI(由血浆细胞因子浓度反映)风险降至最低的最佳通气策略。近窒息或窒息通气策略要求患者在没有自主呼吸的情况下进行镇静和镇痛，以防止患者-呼吸机不同步和P-SILI；然而，这可能会导致肺不张。维持窒息或近窒息通气可能需要依靠高血流量的全ECMO来确保充足的氧合。注意，研究人员还没有确定这种方法(极端肺保护)在临床实践中可行的时间。非常低的呼吸频率可以用来减少传递到肺实质的通气负荷，从而防止肺损伤；然而，重要的是权衡好处和风险。上述其中一项研究采用了ARDS的动物模型，另一项研究招募了一小部分ARDS患者(n=10)。就临床结果而言，将需要大型随机对照试验来证实这种方法的有效性。5.4体外二氧化碳清除接受低潮气量的ARDS患者容易发生高碳酸血症和相应的呼吸性酸中毒。体外二氧化碳清除(ECCO2R)设备通过清除二氧化碳来减少呼吸性酸中毒；然而，与该操作相关的低血流量(大约-毫升/分钟)不足以改善氧合。尽管如此，ECCO2R使降低潮气量、气道压力和呼吸频率成为可能。在实验性ARDS模型中，ECCO2R已被证明在不改变呼吸力学、气体交换或血流动力学的情况下，安全地降低呼吸频率和减弱炎症介质的表达。一项前瞻性多中心研究报告了使用ECCO2R对中度ARDS患者进行超保护性通气。另一项研究报告称，ECCO2R对肺的保护作用在肺泡死腔比例较高、呼吸系统顺应性较低和高性能ECCO2R设备的病例中更为明显。相反，最近的一项多中心随机临床试验报告称，在急性低氧性呼吸衰竭患者中，使用ECCO2R减少潮气量在90d死亡率方面并不比传统的小潮气量通气有显著优势。注意，这项研究由于未见优势而提前停止，可能缺乏检测临床上重要差异所需的能力。研究人员还没有确定ECCO2R是否可以应用于没有危及生命的低氧血症的较轻ARDS病例。将需要随机对照试验来确定总体益处是否大于缺点。同样重要的是要记住，ECCO2R设备在去除CO2的效率和潜在的不良影响方面有所不同。5.5ECMO脱机与机械通气ECMO期间最佳的呼吸机设置可能会促进肺愈合，加速脱离ECMO和机械通气。当临床医生观察到肺浸润、动脉氧合和呼吸系统顺应性的改善时，就可以开始脱离ECMO。在某些情况下，可能首选压力支持模式通气。尽管如此，研究人员还没有确定患者应该首先脱离ECMO还是机械呼吸机。总体而言，这一决定取决于患者的情况；然而，大多数ICU医师优先考虑ECMO脱机而不是呼吸机脱机。在ECMO涉及出血和/或溶血的并发症风险较高的情况下，ECMO脱机可能优先于拔管。对于需要大量镇静和神经肌肉阻滞的患者-呼吸机不同步、呼吸机相关气压伤(如气胸)或呼吸机相关性肺炎，可以考虑优先拔除气管插管。6ECMO的附带效应虽然在支持性治疗和体外支持技术方面取得了进展，但与ECMO相关的许多潜在的副作用或并发症可能是致命的。密切的日常监测是必要的，以将ECMO相关并发症的风险降至最低，并需要加强教育和培训。ECMO的不良事件包括机械并发症(即ECMO回路或装置)和医疗并发症。与ECMO回路直接相关的常见并发症包括氧合器故障、氧合器和其他回路中的血凝块，以及其他插管或机械相关问题(如血管穿孔或夹层、肢体缺血和插管位置错误)。由于全身抗凝和血小板减少，出血是ECMO中最常见的并发症，也是导致死亡的主要原因之一。其他与ECMO回路没有直接关系的并发症包括血栓栓塞、溶血、弥散性血管内凝血、任何部位经培养证实的感染、神经损伤(例如，PaCO2迅速下降)和肾功能衰竭。7结论ECMO为严重ARDS患者提供超保护性通气，从而使肺部得到休息，并可能降低进行性VILI和随后的多器官衰竭的风险。ECMO的附带效应可能是毁灭性的，应该进行调查。机械通气设置应因人而异；然而，研究人员还没有确定最佳的呼吸机设置或确定可以降低通气负荷的程度。要回答这些问题，仍需要进行大规模、前瞻性、随机对照试验。来源：J.Clin.Med.,10,.
