止痛镇静的最佳水平取决于止痛镇静的目的，包括减轻焦虑、解除痛苦和抑制呼吸驱动，使患者与呼吸机协调。20世纪70年代和80年代早期，在危重症患者中应用镇静剂的目的是通过使用长期作用的镇静-催眠剂和镇痛剂，使患者维持一种持续睡眠的状态。而现在则强调应保持患者的正常睡眠-觉醒周期，使患者有一定程度的睡眠，但易被唤醒。
止痛治疗途径一般为静脉给药，使易于调节，作用平稳。为达到上述目的在使用镇静剂前应制定使用方案。为规避出现深度镇静及减少镇静剂不良反应，镇静止痛剂的使用应遵循两项原则。
一
止痛有限策略
是指对有疼痛的患者首先积极止痛后再加用镇静剂的策略。Muellejans等比较了瑞芬太尼止痛基础上加用镇静剂组与常规咪达唑仑联合芬太尼组的镇静止痛效果，研究表明接受此策略的患者均可达镇静目标，使需加用镇静剂的患者减少了近50%，且机械通气时间及住ICU时间也显著减少。Rozendaal等开展的一项开放标签研究中，他们将内/外科ICU的患者随即分为瑞芬太尼镇静组(必要时辅以丙泊酚)和GABA受体激动剂组(必要时辅以芬太尼或吗啡)。前者患者脱机更快，并且在前3d拔管和转出ICU的患者数量近对照组两倍。
二
最小剂量达目标镇静效果
目前，镇静剂应用指南推荐两种方法:护理人员指导下的镇静方案和每日镇静剂中断方案。由护理人员实施的镇静方案通常由ICU护士完成，根据设定的方案用镇静评分系统，调整镇静剂剂量，维持目标镇静水平。与通过医师医嘱调整镇静剂剂量相比，可显著减少机械通气时间和住ICU天数，发生呼吸机相关性肺炎的概率也显著减少。另一个可减少深度镇静的方法是每日一次中断使用镇静剂。使药物得以从体内清除，并重新评估镇静剂的需求。有学者担忧反复中止镇静剂，使患者迅速清醒，可能造成神经精神影响。研究显示与控制组相比每日中断镇静组很少出现损伤后应激综合征。每日中断镇静剂也并未造成意外脱管事件的发生概率，与连续输注组相比是安全可行的。因此，每日中断镇静正作为一缩短机械通气时间的有用手段，被广泛接受。
应用过程中的监测机械通气患者的镇痛与镇静更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”均可能带给患者损害。因此，我们需对该类患者疼痛程度与意识状态及镇痛与镇静的治疗效果进行准确的评估。
1．镇痛效果的监测:机械通气患者因疼痛受各种因素影响，其评估和量化均缺乏客观指标，最可靠有效的评估指标是患者的自我描述，但常因患者意识不清或不能言语无法自我描述。
目前，针对镇痛效果的监测方法有语言评分法(VRS)，视觉模拟法(VAS)，数字评分法(NRS)，面部表情评分法(FPS)，术后疼痛评分法。危重患者镇痛镇静治疗指南推荐临床使用NRS来评估疼痛程度。因NRS简单实用，术后常用，被推荐为ICU内评价疼痛强度的工具。对于不能交流的患者，应通过疼痛相关行为和生理指标变化的客观观察进行评价。
2．镇静效果监测:实践指南将镇静评分分为主观性评分和客观性评分，前者包括Ramsay评分法、Riker镇静、躁动评分(sedation-agitationscale，SAS)、肌肉活动评分法(motoractivityassessmentscale，MAAS)和温哥华交互镇静评分法(VICS)。后者有脑电双频指数(BIS)、心率变异系数、食道下段收缩性。一直以来临床上比较常用的是Ramsay评分法。Ramsay镇静指数可用于测定药物诱发的镇静作用，这一评分标准可评价患者的反应水平和睡眠深度。通常认为镇静指数3和4为理想的镇静水平，在这一镇静水平上，患者自觉舒适并且表现合作、对呼唤有反应。如能维持这一镇静水平，在中止镇静剂治疗后，镇静时间的延长和呼吸抑制的可能性就减少。
小结止痛与镇静治疗是ICU中危重患者监护治疗的重要部分，应用止痛镇静剂前应对患者引起焦虑烦躁的原因，基础疾病，脏器功能情况(特别是肝肾功能)，疼痛的程度进行全面评估，选择适用的制剂和合适的剂量，制订实施方案。止痛镇静剂的使用应遵循止痛优先策略和最小剂量达目标镇静效果的原则。使用方法目前多主张采用每日镇静剂中断方案，采用不同的监测手段，对镇静止痛的程度进行监测。为避免急性撤退综合征的发生，对长期应用的患者，应逐渐减量。
（本文仅供分享，版权归原作者所有）
北京哪里治疗白癜风白癜风应该怎么样治疗
