八、治疗精神病药
氯丙嗪(冬眠灵)
1.对中枢神经系统的作用
（1）神经安定作用（抗精神病作用）
机制：通过阻断中脑-边缘和中脑皮层通路的D2样受体发挥抗精神病作用；但因对其他通路的D2样受体有相似的亲和力，长期应用锥体外系反应的发生率较高。
（2）镇吐作用
小剂量：阻断延脑第四脑室底部的催吐化学感受区D2样受体
大剂量：直接抑制呕吐中枢，
抑制顽固呃逆调节中枢。
（3）体温调节作用
抑制下丘脑体温调节中枢
不仅降低发热肌体的体温，而且降低正常机体的体温（和解热镇痛药进行比较）
降温作用随环境变化而变化（在低温环境中体温，而在高温则体温）
冬眠合剂：氯丙嗪、异丙嗪、度冷丁
2.对内分泌系统的作用
阻断结节漏斗通路D2受体催乳素分泌↑，促性腺激素和糖皮质激素↓
3.对自主神经系统的作用
阻断α－肾上腺素受体（较强）：心血管系统（血管扩张，血压）
阻断M受体（较弱）：眼睛（眼压升高，青光眼禁用）；腺体（口干、视力模糊）；胃肠道平滑肌（便秘）。
1.精神分裂症
2.呕吐和顽固性呃逆
3.低温麻醉与人工冬眠
1.一般反应中枢抑制症状（嗜睡、淡漠、无力等）；M受体阻断症状（口干、便秘、视力模糊等）；α受体阻断症状（体位性低血压）；眼压升高，青光眼禁用。局部刺激性较强，可用深部肌注；静脉注射可致血栓性静脉炎，应以生理盐水或葡萄糖溶液稀释后缓慢注射。
2、锥体外系反应长期服用氯丙嗪可出现三种反应。
①帕金森综合症：表情呆板，肌张力增高，动作迟缓，肌肉震颤、流涎等；
②静坐不能：治疗数周数月出现，坐立不安，反复徘徊（强迫症状）。注意加药速度及最低有效剂量，可用抗胆碱药和抗焦虑药。
③急性肌张力障碍：多出现用药后1~5天。表现强迫性张口、伸舌、斜颈、吞咽困难、呼吸运动障碍等。
共同机制：阻断黑质—纹状体D2样受体，胆碱能神经功能增强所致，药物减量，停药可减轻或消除；可用中枢抗胆碱药缓解（苯海索-安坦）；
④迟发性运动障碍:—部分患者长期用药后还可引起一种特殊而持久的运动障碍。表现头面部不自主刻板运动，舞蹈样手足徐动症，停药后长期不消失，目前尚难治疗。
3.药源性精神异常
4.内分泌系统反应
5.过敏反应
6.急性中毒
1.氯丙嗪可加强麻醉药、镇静催眠药、镇痛药及乙醇的作用。上述药物与氯丙嗪合用时，应适当减量，以免加深对中枢神经系统的抑制。
2.抑制DA受体激动药和左旋多巴的作用；肝药酶诱导剂（苯妥英钠、卡马西平）可加速其代谢，合用时应调整剂量。
3.有癫痫及惊厥史者、青光眼患者、乳腺增生症和乳腺癌患者等禁用；冠心病患者易致猝死，应慎用。
九、镇痛药
阿片生物碱类:
吗啡（morphine）
1.中枢神经系统
①镇痛、镇静
选择性激活脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体μ，产生强大的镇痛作用。
激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，并可伴有欣快感。
对多种疼痛有效（对钝痛的作用锐痛）。
特点：作用强，性选择性高
②抑制呼吸
③镇咳
④催吐
⑤缩瞳
⑥其它
2.平滑肌
⑴兴奋胃肠平滑肌，提高肌张力，减缓推进性蠕动,引起便秘，用于止泻。
⑵收缩胆道奥狄括约肌，胆道排空受阻，导致上腹部不适甚至引起胆绞痛。胆绞痛时合用阿托品。
(3)大剂量时收缩支气管平滑肌，故支气管哮喘患者及肺功能不全者禁用。
(4)提高膀胱括约肌张力，致排尿困难，尿潴留。
(5)降低子宫张力，对抗催产素对子宫的收缩作用，延长产程，产妇禁用。
3.心血管系统
⑴扩张阻力血管及容量血管，引起体位性低血压。
这与吗啡抑制延脑血管运动中枢、促组胺释放和
扩张外周血管等作用有关。
(2)间接扩张脑血管而使颅内压升高，主要由于呼吸
抑制，CO2潴留使脑血管扩张的结果。颅脑损
伤，颅内压高者禁用。
4.其他
抑制免疫系统和HIV诱导的免疫反应。
1.镇痛（作用强、中枢性镇痛作用）
急性锐痛：可缓解或消除严重的创伤、烧伤、手术等引起的剧痛。久用易成瘾，一般仅用于其他镇痛药无效时的短期应用。
内脏绞痛：对内脏平滑肌痉挛引起的绞痛如胆绞痛、肾绞痛等，须与解痉药阿托品合用
心肌梗死引起的剧疼：对心肌梗死引起的剧，除能缓解疼痛和减轻焦虑外，其扩张血管作用可减轻患者心脏负担。血压正常的心梗者可用。
晚期癌痛：
2.心源性哮喘
①扩血管,降低外周阻力；
②镇静,消除患者紧张情绪，降低氧耗；
③抑制呼吸,降低中枢对CO2的敏感性,缓解急促的浅表呼吸。
注意：对心源性哮喘伴休克昏迷和严重肺功能不全者禁用；支气管哮喘禁用。
3.止泻
急、慢性消耗性腹泻；复方制剂的成分之一。
4.止咳
1副作用：治疗量，可引起眩晕、恶心、呕吐、便秘、尿少、排尿困难、胆道压力升高甚至胆绞痛、直立性低血压、呼吸抑制及嗜睡等不良反应。
2.耐受和成瘾：连续反复应用易产生耐受性和成瘾性。吗啡成瘾作用非常强，成瘾后，一旦停药，会出现戒断现象，常迫使成瘾者不择手段的去获得这类药物，
3.急性中毒：原因：用量过大。表现：昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制、血压下降、紫绀、少尿、体温下降，甚至休克、呼吸麻痹。呼吸麻痹是致死的主要原因。抢救：人工呼吸，适量给氧，以及静脉注射阿片受体阻断药—纳洛酮治疗。
禁用于分娩止痛、哺乳妇女止痛、支气管哮喘及肺源性心脏病、颅内压增高、肝功能减退患者、新生儿。
人工合成阿片类:
哌替啶（pethidine，度冷丁）
特点：主要激动阿片受体,作用与吗啡基本相同。
1.中枢神经：镇静、欣快、呼吸抑制似吗啡,镇痛作用不如吗啡、无明显镇咳作用。
2.平滑肌：中度提高胃肠平滑肌及括约肌张力，可引起胆绞痛，但较少引起便秘和尿潴留,也无止泻作用；对子宫无明显影响，不延长产程。
3.心血管：用同吗啡。
1.镇痛作为吗啡的替代品，非用于各种剧痛,可用于分娩止痛,但临产前2－4小时内不宜用,以防抑制新生儿呼吸;治疗胆绞痛时,需合用阿托品。
2.心源性哮喘。效果好
3.人工冬眠（冬眠合剂):度冷丁、氯丙嗪、异丙嗪。
4.麻醉前给药
恶心、呕吐、口干、眩晕、出汗、心悸、体位性低血压，偶可致震颤、肌肉痉挛、反射亢进甚至惊厥。
久用也可成瘾。
禁忌症与吗啡同。
吗啡度冷丁，很强成瘾性;呼吸抑制重，慎重选择用;镇痛作用灵，心性哮喘停;过量要中毒，拮抗纳络酮。
十、解热镇痛药
1.解热作用：可降低发热者的体温，使病人的体温恢复正常。而对正常人的体温则没有影响。
与吗啡、氯丙嗪区别。
2.镇痛作用：中等强度的镇痛作用，作用部位是在外周，主要用于外周性钝痛：感冒引起的全身肌肉酸痛、头痛、牙痛、神经痛月经痛、关节痛等；对外伤性疼痛，内脏平滑肌痉挛绞痛无效。
3.抗炎抗风湿作用：抗炎作用不是对因而是对症治疗；抗风湿与糖皮质激素不同，这类药的抗炎抗风湿是一个药理学作用，解热镇痛药（除苯胺类外）对控制风湿引起的炎症状有肯定疗效，不能根治，也不能阻止疾病的发展和并发症的发生。
乙酰水杨酸，抑制PGE；解热又镇痛，抗炎抗风湿；抑制血小板，防治血栓塞；不良反应多，“为您扬名先”
胃肠反应凝血障碍水杨酸反应过敏瑞夷综合症
氯丙嗪
阿司匹林
降温的机制
抑制下丘脑体温调节中枢的D2样受体
体温调节失灵
抑制COX，降低下丘脑体温调节中枢PGE2合成
影响产热和散热
降温的特点
配以物理降温对发热和正常体温均有降温作用
对正常体温无影响，不受物理降温的影响
降温的临床
应用
氯丙嗪用于人工冬眠和低温麻醉
用于发热患者的退热
十一、抗高血压药
(一)、肾素-血管紧张素抑制药
1、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药
卡托普利
(1)降低血压
(2)扩张动脉和静脉，降低外周阻力
(3)抑制和逆转心血管重构
(4)保护血管内皮
(5)保护肾功能
(6)抗动脉粥样硬化
(1)抑制循环与局部ACE减少AngII的形成。
(2)降低血浆中AngII→血压降低
(3)与局部ACE持续结合→长期降压
(4)减少缓激肽的降解
(5)抑制交感神经递质释放
(6)清除自由基
(1)线药物，不良反应少。
(2)轻中度高血压
(3)高肾素型高血压
(4)联合用药治疗顽固性高血压。
(5)减轻心肌肥厚，逆转心血管重构
(1)首剂现象
(2)无痰性干咳
(3)急性肾衰
(4)血管神经性水肿
(5)高血钾与低血糖
(6)过敏反应
2.血管紧张素Ⅱ受体阻断药
氯沙坦
(1)选择性阻断AT1受体，降低血压
(2)拮抗Angll对肾动脉的收缩作用
(3)抑制和逆转心血管重构
(4)促进尿酸排泄
(1)不良反应少。
(2)高肾素型高血压
(3)联合用药治疗顽固性高血压。
(4)减轻心肌肥厚，逆转心血管重构
(1)无首剂现象
(2)干咳少见
(3)偶见眩晕
(4)避免与补钾或留钾利尿药合用。
(二)、钙拮抗药
硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、维拉帕米、地尔硫卓
1.对心肌的作用
(1)负性肌力作用
(2)负性频率和负性传导
(3)保护缺血心肌
(4)抗心肌肥厚
2.舒张血管平滑肌
3.保护肾功能
4.抗动脉粥样硬化
1.一线降压药
2.可用于控制严重高血压
3.高血压危象并心源性哮喘
4.维拉帕米和地尔硫卓治疗中、轻度高血压
5.联合用药治疗顽固性高血压。
(1)头痛、面部潮红，脚踝水肿
(2)低血压、加重心衰、心动过缓、停搏
(3)禁用于严重粥样动脉硬化。
(三)利尿药
氢氯噻嗪、氯噻嗪
1.降压作用
2.利尿作用
3.抗利尿作用
1.早期作用：利尿，减少血容量
2.长期作用：扩张外周血管
血管壁细胞内Na＋的含量降低。Na＋-Ca2＋交换增强，细胞内Ca2＋量减少，血管舒张。
对缩血管物质的反应性降低；诱导舒血管物质产生。
(1)一线降压药，基础药物
(2)无并发症者的首选药
(3)与其他降压药联合应用
(1)电解质紊乱
(2)高尿酸血症
(3)高血糖、高血脂
(4)过敏
(四)、交感神经抑制药
1、中枢性抗高血压药
可乐定
2.神经节阻断药
美加明
3.去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药
利血平
4.肾上腺素受体阻断药
哌唑嗪
普奈洛尔
拉贝洛尔
(五)、扩血管药
1、直接扩血管药
肼屈嗪、硝普钠
2.K+通道开放药
吡那地尔
中枢降压可乐定，对抗未梢利血平，α-R阻断哌唑嗪,血管扩张“肼屈嗪”，利尿降压氯噻嗪，“紧张转化”卡普利，强扩动静硝普钠，危象心梗才选它，联合.阶梯.个体化，肺、肝、肾功要详查。
十二、抗心律失常药
1.Ⅰ类——钠通道阻滞药
ⅠA类
奎尼丁
(1)降低自律性：抑制4相Na+,Ca2+内流
(2)减慢传导：抑制0相上升速度
(3)延长ERP：抑制3相K+外流
(4)阻断α受体和M受体
(5)负性肌力作用
广谱抗心律失常药，适用于治疗快速心律失常，房性(房颤和房扑）、室性及房室结性心律失常。重要的转复心律的药物。
(1)胃肠道反应
(2)金鸡纳反应
(3)低血压
(4)心律失常---窦房阻滞，房室阻滞，室性心动过速等，奎尼丁晕厥或猝死
与地高辛合用，使后者肾清除率降低而增加其血药浓度。
与双香豆素、华法林合用，可竞争与血浆蛋白的结合，使后者抗凝血作用增强。
肝药酶诱导剂苯巴比妥能加速奎尼丁在肝中的代谢。
ⅠB类
利多卡因
(1)选择性作用于心室肌和希-浦氏系统，阻滞激活态和失活态的钠通道
(2)能减小动作电位4相去极化斜率，降低自律性。
(3)改善传导，加快或减慢传导
(4)相对延长ERP
(5)对除极化组织的钠通道（处于失活状态）阻滞作用强，因此对于缺血或强心苷中毒所致的除极化型心律失常有较强抑制作用。
窄谱抗心律失常药，仅用于室性心律失常，特别适用于危急病例。
可致头昏、嗜睡等。眼球震颤是利多卡因毒性的早期信号。剂量过大可引起心率减慢、房室传导阻滞和低血
压；Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞病人禁用。心衰、肝功不全者、儿童或老年人应适当减量。
苯妥英钠、美西律
ⅠC类氟卡尼、普罗帕酮
Ⅱ类药----β受体阻断药普萘洛尔（室上性心律失常、室性心律失常）
3.Ⅲ类药----延长动作电位时程药胺碘酮
(1)对心脏(INa,ICa,IK,IK1,Ito等）均有抑制作用降低窦房结、普肯耶纤维的自律性和传导性
(2)明显延长动作电位时程和有效不应期，延长Q-T间期和QRS波。
此作用不依赖于心率的快慢，此作用易诱发尖端扭转型室性心动过速。
(3)非竞争性拮抗α、β受体
广谱抗心律失常药。可用于各种室上性和室性心律失常。心房颤动可恢复及维持窦性节律，对阵发性室上性心动过速有效。对危及生命的室性心动过速及心室颤动可静脉给药。
长期口服能防止室性心动过速和心室颤动的复发，持效较久。对伴有器质性心脏病者，还能降低猝死率。
肝炎；胃肠道反应；震颤及皮肤对光敏感，局部呈灰蓝色；间质性肺炎；静脉注射可致心律失常或加重心功能不全。与Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药合用引起窦性心动过缓，甚至停博。
索他洛尔（sotalol[sutll]）
4.Ⅳ类药----延长动作电位时程药
维拉帕米(为阵发性室上性心动过速首选药）
5.其他类药---腺苷(adenosine[den()sin])
十三、治疗充血性心力衰竭的药物
（一）ACE抑制药和血管紧张素Ⅱ受体拮抗药
1.血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药：卡托普利2.血管紧张素Ⅱ受体拮抗药：氯沙坦
（二）利尿药
噻嗪类、袢利尿药
（三）β受体阻断药
卡维地洛、美托洛尔
（四）醛固酮拮抗药
螺内酯
（五）正性肌力药
1.强心苷
洋地黄毒苷、地高辛、毛花苷丙（西地兰)、毒毛花苷K
(1)正性肌力作用
作用靶点:心肌细胞膜上的Na＋-K＋-ATP酶
机制:抑制Na＋-K＋-ATP酶，增加心肌细胞内游离Ca2＋,心肌收缩力增强
特点:
①加快心肌纤维缩短速率，提高最大张力，相对延长舒张期,增加回心血量和心肌供血
②心室容积及室壁肌张力降低，衰竭心脏的心肌耗氧量减少
③增加患者的心搏出量
(2)负性频率作用
(3)负性传导作用
(4)其他作用
对神经和内分泌系统的作用、利尿作用
目前仅有地高辛广泛用于治疗CHF。
(1)CHF
(2)某些心律失常
①心房颤动
②心房扑动
③阵发性室上性心律失常
(1)毒性反应
胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻
中枢神经系统反应：眩晕、头痛、失眠、疲倦，视觉障碍。
心脏反应：最严重的毒性反应；快速型心律失常；缓慢型心律失常：房室传导阻滞、窦性心动过缓。
(2)中毒预防
剂量个体化
影响心肌对强心苷敏感性的因素
警惕中毒先兆
有条件要监测血药浓度
(3)中毒治疗
缓慢型心律失常：阿托品
快速型心律失常：氯化钾、苯妥英钠、利多卡因、地高辛抗体
2.拟交感神经药多巴胺、多巴酚丁胺、DA1受体激动药异波帕胺
3.磷酸二酯酶抑制剂
氨力农、米力农
（六）血管扩张药硝酸酯类、硝普钠、肼屈嗪、哌唑嗪
抗心律药很复杂，心电生理统率它。三种离子钾钠钙，四类药物好分家。降低自律消折返，失常原理两句话。缓慢失常阿托品，室律不齐“利卡因”。房颤房扑地高辛，心甙中毒苯妥英。β－R阻断室上性，阻钙内流异搏定。
“房室交界”它能正，胺碘酮，效全能。
博仁教育公众
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