镇痛为基础的镇静是指为患者实施镇静时，优先考虑应用镇痛剂解除其疼痛与不适，必要时再补充镇静剂的策略。又称为以镇痛为先的镇静或镇痛性镇静，是区别于传统以催眠为基础的镇静策略，近年来越来越受到重视。
一、以催眠为基础镇静策略的缺陷所谓以催眠为基础的镇静是指患者烦躁时，首先使用镇静催眠类药物使患者安静或进入睡眠状态，而极少甚至完全不予镇痛处理。多年来，以催眠为基础的镇静作为一种标准的镇静治疗策略，广泛用于重症医学科(ICU)的重症患者，而其缺陷也日益显现。
1.缺乏有效镇痛而对患者造成近期和远期伤害
绝大多数重症患者在ICU内均有不同程度的疼痛经历，疼痛是重要的应激来源，对患者的短期和长期结局有着重要影响。但由于许多重症患者往往存在意识障碍，或插有气管内导管进行机械通气，加上接受大剂量镇静剂甚至神经肌肉阻滞剂，无法通过语言等方式报告疼痛。因此重症患者的疼痛常常被忽视，其发生率也常常被低估。对内科或外科ICU患者的调查发现，即使在静息状态下，严重疼痛的发生率均可高达50％以上。Chanques等对例ICU患者进行评估发现，疼痛发生率为5l％。意外的是，内科疾病患者的疼痛发生率并不低于手术创伤患者(50％、52％；P=0．78)，且内科患者的疼痛严重程度甚至高于手术创伤患者。
ICU内频繁进行的大量日常诊疗和护理操作，如伤口辅料更换、翻身、气管内吸引和引流管拔除等，均可造成患者不同程度的疼痛与不适，导致所谓操作性疼痛。而对操作性疼痛的处理普遍未得到重视。Payen等对例机械通气患者的分析表明，高达56％的患者经历操作性疼痛，而操作前接受阿片类药物治疗者还不足20％。
以催眠为基础的镇静策略是以完全缺乏镇痛作用的苯二氮革类药物和丙泊酚为主进行治疗。据统计，80％以上的重症患者使用咪达唑仑和丙泊酚进行镇静。尽管这些药物的催眠作用可使患者入睡，但不能根本解除疼痛，也不能消除患者对疼痛的伤害性记忆及疼痛导致的有害性生理和心理影响。Ethier等对转出ICU后72h的2l例患者问卷调查发现，尽管在ICU内均接受了不同镇静方案的治疗，仍有超过50％的患者回忆起经历了中度至极端严重的疼痛、焦虑和恐惧，有57％的患者报告存在睡眠不足。
忽视疼痛处理可影响患者的临床结局。急性疼痛是重症患者最常见的应激原，所触发的躯体和心理应激反应可产生许多急性期和远期的严重不利后果。急性疼痛可导致组织缺氧和高分解代谢，并抑制免疫功能，增加感染风险等。未能有效缓解的疼痛可产生严重的心理影响，使患者留下长期的不良记忆和心理障碍，并有可能发生谵妄和创伤后应激障碍。此外急性疼痛若不能缓解，可能转变为减弱和慢性的持续性疼痛，成为神经病理性疼痛的最大风险因素。
2.容易导致过度镇静
由于催眠式镇静理念忽视镇痛处理，当患者因疼痛而发生躁动或不适时，依赖于追加缺乏镇静催眠药的用量予以治疗，容易导致镇静过深。Jackson等发现，相当高比例的机械通气患者镇静水平不当，既有镇静不足，也有镇静过度。而其中发生镇静过度的趋势更为明显，总体镇静过度的发生率为40％～60％。前述Payen等的研究也证实，尽管对操作性疼痛的治疗比例不及25％，但却有高达40％一50％的患者处于深度镇静水平。
过度镇静可抑制患者的呼吸驱动，妨碍患者认知功能的恢复，不利于进行呼吸机撤离试验和神经学功能评估，从而延长机械通气时间和住ICU时间，并增加院内获得性感染及药物蓄积的风险。最终导致总住院时间延长和医疗费用增加。近来的文献提示，ICU成人患者维持浅镇静水平与改善临床结局相关，而不增加心肌缺血等不良事件的发生率，总体能让患者获益。故主流意见推荐：对ICU成人患者在无禁忌时应常规维持浅镇静水平，而非深度镇静。
综上所述，为了克服催眠式镇静的上述缺陷，理想的镇静策略应该既能为患者提供有效的镇痛与舒适，又不会导致过度镇静，以镇痛为基础的镇静策略不失为一种选择。
二、以镇痛为基础的镇静能让患者获益
