（图片为博新MGB在国内医院使用情况）近年来,连续性血液净化已成为危重病患者的重要治疗措施之一,与机械通气、全胃肠外营养并称为危重病的重要治疗进展,显著改善了危重病的预后,降低了死亡率。现对我院血液净化治疗例次,其中发生体外循环凝血19例次,现对凝血原因分析报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组共95例患者,男42例,女53例,年龄17~76岁;原发疾病:各种原因引起急性肾功能衰竭50例,非肾脏疾病占45例,其中全身炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能障碍综合征(MODS)22例,脓毒症10例,急性肺水肿3例,严重多发创伤4例,羊水栓塞2例,中毒2例,严重代谢性酸中毒2例。
1.2治疗方法95例患者全部采用颈内静脉或股静脉置入艾贝尔单针双腔血滤管,深度15cm,采用连续静脉)静脉血液滤过(CVVH)前后稀释法,滤器为百特公司提供的HF(Fresenius,聚矾膜,膜面积1.5m2)。
1.3抗凝方法73例无出血倾向患者,采用普通肝素抗凝,首剂10~20U/kgCVVH开始时在动脉端注入,治疗中3~15U/(kg#h)作为追加量;13例有出血倾向的患者采用低剂量肝素,首剂5U/kg,追加量2U/(kg#h),期间每小时NSml冲洗滤器一次;9例有严重出血倾向患者采用无肝素CVVH,每30min用NSml冲洗滤器一次。
1.hCVVH治疗中体外循环凝血的判定1.4.1血压正常,超滤率减少,如果少于~ml/min,或滤器前级压力及跨膜压力(TMP)明显增高大于mmHg,整个滤器变黑。
1.4.2体外循环部分的血液颜色变暗,或滤器动脉端口出现血凝块。
1.4.3体外循环部分可以见到血液红细胞和血浆分离,或静脉回路的血液变冷。
1.4.4静脉壶(该套管路仅有静脉壶)中出现泡沫,继之血凝块形成或静脉壶变硬。
2结果
本组患者常规肝素治疗例次,有2次因滤器凝血,经及时更换滤器后继续治疗;低剂量肝素治疗31例次,3次管路凝血(静脉壶中有较大血块),及时发现后2例次从静脉壶中抽出血块,另1例次给予更换管路后继续治疗,2例次滤器凝血给予更换滤器;无肝素治疗15例次:3例次在治疗1~2hTMP明显升高,8例次在治疗2~4hTMP进行性升高,经处理后无改善,提前下机更换管路和滤器后完成治疗。
3讨论
3.1凝血原因分析危重病人如脓毒症、休克等可引起严重SIRS和MODS,可抑制骨髓的造血功能,致使外周血液成份异常:白细胞升高或降低,血小板减少,红细胞减少,血细胞比容也减少,血小板功能障碍等,同时伴有凝血激活、抗纤溶先激活后抑制现象,AT-ó减少,体内呈高凝状态,广泛微血栓形成及创伤,术后大出血等,均可大量消耗血小板及其它凝血因子,患者呈高危出血状态。采用无肝素透析可有效避免出血的发生,而无肝素透析最主要的并发症是凝血。CBP患者病情重,常伴有意识不清或烦躁,体位多变,造成双腔导管或血管贴壁、折叠、脱落,导致血管不通畅,血流缓慢,血流量不足,发生凝血。另外,一些急、危重患者出现低血压或CBP时超滤速度过快,引起的血压下降导致低血容量,血流速度缓慢,极易并发凝血。CBP操作过程中,未及时依据临床情况调整肝素用量,肝素剂量不足,及遇到各种各样的CBP机的报警,如不及时处理,血泵中断过久,均可导致滤器及管路凝血。
3.2预防凝血的护理
3.2.1CBP前评估准备护士要对患者的凝血功能、出血倾向等进行全面评估,采集准确数据,及时掌握病情的动态变化;同时告知患者治疗的目的及意义,取得患者的合作并取合适体位。根据病情选择合适的滤器、管路,床旁备好抢救物品及抢救车。
3.2.2滤器的预处理,掌握正确的肝素预冲技术在建立体外循环之前必须将滤器及管路用NSml加肝素80~mg进行预冲并浸泡30min,使之充分肝素化后,继以生理盐水冲净。在预冲过程中速度要慢,严防气泡滞留管壁,尤其是滤器中不得有气泡,以免影响滤器效果。
3.2.3保持充足血流量,保证体外循环顺利进行治疗前常规消毒铺巾,抽出上次封管的肝素弃去,确定导管内无血栓并血流通畅后方可连接。若置管时间长的患者出现导管内的血栓形成,经小剂量尿激酶注入导管内溶栓后再通畅[5]。治疗过程中应尽量使导管长轴与静脉平行,妥善固定,一旦出现动脉压报警,表明血流量不足,必须立即排查原因,如不能排除,都有增加滤器凝血危险的可能,应根据不同情况进行处理。若病人血压低,中心静脉压低,可按医嘱使用升压药或在动脉端血泵前补充生理盐水加以纠正;若患者发生全身抽搐影响血流量,或躁动、肢体活动过多如屈膝、屈髋、扭颈、不自主的拉扯管子等造成导管折叠、贴壁甚至脱落,须立即报告处理。可通过将穿刺导管稍后退或旋转导管,恢复血流量,血流量不够也可以对换动静脉端,但黎磊石报道会增力再循环率。对于躁动病人可适当约束,根据病情需要给予咪唑安定、吗啡等镇静剂并加强监护。若血压允许,血流量最好保持在~ml/min。
3.2.4采用适当的抗凝方案,防止凝血、出血安全有效抗凝是CBP持续进行的关键。抗凝方案是根据病人的凝血功能、出血倾向、脏器功能的实际情况,针对不同抗凝剂的特点加以选择,准确推注肝素首剂量,设定合适持续量,根据凝血时间及跨膜压数据调节肝素的剂量,随时注意CBP机器上监测的压力变化,及时发现体外循环血液凝固的危险信号。而对于极高危出血倾向者,可采用小剂量低分子肝素加生理盐水冲洗的综合抗凝方法或局部枸橼酸抗凝。近年来,有越来越多的文献报道采用局部枸橼酸抗凝在降低出血倾向,保护滤器方面取得满意效果。无肝素治疗者,选择生物相溶性好的滤器,可以有效减少凝血的发生;增加血流量至~ml/min;每隔15~30min用NS~ml冲洗血滤器及管路,适当增加超滤,去除额外冲洗液量。冲管目的是观察滤器有无凝血现象,同时降低滤器的凝血倾向,必要时调节前稀释量(0~ml/h),增加通过滤器的置换液量,有效降低血液粘滞度。
3.2.5加强出凝血监测CBP治疗前及治疗中每4h抽血检测血浆部分凝血活酶(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、血常规和电解质情况。定时监测记录血液净化机器显示的各种参数变化如动脉压、静脉压、跨膜压、血流量等数据。密切观察滤器两端盖内的血液分布是否均匀,滤器纤维颜色有无变深,管道内有无血液分层,静脉壶的滤网有无血凝块形成或手感发硬,跨膜压是否进行性升高。可疑凝血时可以通过调整肝素的用量或加快滤器前置换液量来预防。注意病人皮肤有无出血点、瘀斑及口腔黏膜、消化道等有无出血发生。
3.2.6防止管道空气栓塞在用生理盐水冲洗管路及滤器时认真排除所有空气,管道连接处接合牢固,检查空气报警器、监测器及空气捕捉器液面,使静脉壶液面保持在2/3~3/4水平。若液面过低,应及时用注射器从侧孔抽吸,提升液面。治疗开始,待静脉管端排尽所有空气,才能与病人连接;治疗中及时更换置换液袋,避免空气进入体外循环。
3.2.7其他治疗中严禁将血制品、脂肪乳等从血管路进入,避免增加凝血的机会。如需输入血制品,最好在停CBP后,或在更换血滤器期间快速输入。输注单采血小板者,12h后再行CBP治疗,对滤器凝血的影响明显降低。
4小结
大量临床资料和实验数据均证实CBP在治疗中血流动力学稳定,在控制容量平衡、清除容质及炎症介质、维持酸碱平衡、电解质等内稳态方面的优势在于其连续性。而ICU护士承担着CBP治疗的整个操作、监测和特殊护理过程,故治疗时护士应加强工作责任心,坚守岗位,严密监测,及时发现凝血征兆,采取相应的措施,确保CBP治疗的安全和运行的连续性,提高治疗效率,降低病人的费用。
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