目前对于重症监护病房患者理想的镇静、镇痛类药物需要具有以下特点：对循环和呼吸影响小，作用起效快且效果明显，药物代谢快、基本无明显蓄积作用，对肝、肾功能影响小，抗焦虑和顺应性遗忘效果优良，使用时易唤醒，停药后快速恢复意识状态等。
重症监护病房患者镇静治疗必须在充分镇痛和妥善处理可逆病因的前提下开始，即应用镇静剂前应首先控制疼痛、纠正生理学异常。当以控制躁动为主要目的时，应定时监测镇静程度，宜维持较浅的镇静深度。
1．镇痛药物：年SCCM镇痛镇静指南推荐，镇痛药物主要包括阿片类镇痛药、非阿片类镇痛药、非甾体抗炎药(NSAIDS)及局麻药。
ICU常用阿片类镇痛药包括以下几种：
(1)吗啡：是天然的阿片生物碱，是阿片类药物的原型，具有镇痛镇静、呼吸抑制、镇咳、抑制胃肠道蠕动、促进组胺释放、诱发哮喘等作用，对低血容量患者容易导致低血压，推荐用于血流动力学稳定的患者。
(2)芬太尼：为合成阿片类药物，广泛应用于ICU镇痛，其镇痛强度是吗啡的～倍，起效快，对循环的抑制较吗啡轻，被推荐用于血流动力学不稳定和无法耐受吗啡副作用的患者；但重复用药后由于蓄积和延时效应可导致呼吸抑制（中枢性和延迟性），延长复苏时间。
(3)瑞芬太尼：为合成阿片类药物，是新型短效μ阿片受体激动剂，起效快、作用持续时间短，代谢不受肝、肾功能等影响，体内无明显蓄积。Cevik等报道瑞芬太尼能够显著缩短机械通气时间及住ICU时间，Liu等研究也得出了相似的结果，Al等的研究显示，瑞芬太尼可能更加减少ICU的医疗费用，可见瑞芬太尼并不额外增加患者的经济负担，但提高了医疗效率，从而减少呼吸机相关性肺炎等并发症的发生。
(4)舒芬太尼：为合成阿片类药物，镇痛作用约为芬太尼的5～10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。Alavi等研究发现，在冠状动脉搭桥术后患者，舒芬太尼与瑞芬太尼相比，在24h内镇痛作用无明显差别，在24h后舒芬太尼镇痛作用弱于瑞芬太尼。
(5)哌替啶：为合成阿片类药物，镇痛强度约为吗啡的1/10，代谢产物去甲哌替啶具有药理活性，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状，肾功能障碍者发生率高，目前在ICU不推荐重复使用哌替啶。
2．镇静药物：目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮?类和丙泊酚。最近一项在澳大利亚和新西兰（ICU镇静实践评估）的镇静实践观察研究发现，临床医师使用咪达唑仑和丙泊酚作为主要镇静剂，两者比例相当。
也有研究发现机械通气的最初48h内深度镇静的发生率高，这个现象是拔管时间的延迟和死亡率增加的独立预测因子。这个观察研究表明以后的干预措施应尽早实施以促进轻度镇静，年SCCM镇痛镇静指南也推荐将患者维持于较浅的镇静深度。
苯二氮?类药物包括地西泮、咪达唑仑和劳拉西泮。地西泮是长效镇静药，能迅速进入中枢神经系统，起效快，在ICU中主要用于控制抽搐、惊厥，反复用药因蓄积作用可导致镇静作用延长。
咪达唑仑是ICU中应用最广泛的苯二氮?类药物，其消除半衰期短，镇静、抗焦虑作用强，顺行性遗忘作用强，并且易于与其他药物联合应用；但是对年老或呼吸功能不全者可能导致呼吸抑制，用药后可能引起血压下降、脉搏增快等副作用。
Fraser等研究发现，苯二氮?类药物容易导致ICU患者谵妄、焦虑、PTSD妄想等神经精神症状，并且延长机械通气时间及ICU住院天数。年SCCM新发布的镇静、镇痛、谵妄治疗指南中指出苯二氮?类镇静药物的使用是ICU重症患者谵妄发生的独立危险因素，推荐ICU镇静优先采用非苯二氮?类镇静药物以改善临床预后。
异丙酚是快速强效的麻醉药，起效迅速、作用短暂、镇静水平易于调节，代谢产物无药理活性，停药后清醒快、不良反应发生率低，适用于ICU长时间镇静，而且其具有减少脑血流、降低颅内压、降低脑氧代谢率的作用，适用于ICU颅脑损伤患者的镇静。
其单次注射时可出现暂时性呼吸抑制、血压下降（与剂量相关）、心动过缓，特别是对于心功能差、低血容量的患者血压影响较大；长期或大量应用异丙酚可能导致高甘油三酯血症、异丙酚输注综合征等严重副作用。
右美托咪定是一种新型的镇静药，它是美托咪定的右旋异构体，属于咪唑类衍生物，它的镇静作用是通过激动中枢α2肾上腺受体而产生，其发挥抗焦虑作用的关键部位是蓝斑核。区别于其他镇静药，右美托咪定的镇静是可唤醒的，使患者的配合度更高，合作性更好。
右美托咪定是α2-肾上腺素能受体激动剂，兼具良好镇静与镇痛作用，没有明显心血管抑制及停药后反跳，不产生呼吸抑制，对血流动力学影响小，已越来越多地用于ICU镇静。II期临床试验表明，右美托咪定可能可以用于提供一种可唤醒的镇静策略，减少苯二氮?类和丙泊酚的使用，改善急性谵妄和（或）缩短通气时间，减少住院费用。
年SCCM镇痛镇静指南也推荐使用右美托咪定代替苯二氮?类药物以实现安全有效的ICU镇静。
来源：《中华临床医师杂志》月第8卷第18期P~
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