中国产科麻醉现状
1.经产妇增多
2.高龄产妇增多
3.高危产妇增多
4.多胎产妇增多
5.孕产妇病情复杂化
妊娠期生理改变
1.心血管系统——血液成分
2.呼吸系统
孕妇呼吸道粘膜呈充血状态，更易引起出血和水肿，
全麻气管插管时操作务必要熟练、轻柔！
3.消化系统
4.神经系统
孕妇对局麻药和全身麻醉药的敏感性都增高；
孕妇硬膜外血管怒张，硬膜外阻滞时对局麻药的需要量减少；
孕妇对吸入麻醉药的需要量减少？？？
PregnancyDoesNotEnhanceVolatileAnestheticSensitivityontheBrain
5.其他系统的改变
内分泌系统
1）促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多，BMR增加；
2）血清皮质醇浓度增加，说明孕妇肾上腺皮质功能亢进；
3）肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活，可抵消孕酮所致的排钠利尿及肾小球滤过率增高，防止负钠平衡及血容量减少。
麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响
胎盘屏障
1.镇痛药
曲马多：主要作用于μ受体，对呼吸循环的影响轻微。曲马多起效稍慢，但镇痛时间长，可维持4-6h，适合于分娩镇痛的孕妇。
哌替啶：对新生儿的抑制程度与用药剂量、给药－胎儿娩出时间有明显的相关性。胎儿娩出前1h内或4h以上给常规剂量的哌替啶，对新生儿基本无抑制！
吗啡：胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，常规剂量就会造成胎儿明显的呼吸抑制，现已被哌替啶、芬太尼等药取代。p芬太尼：可迅速通过胎盘，在分娩过程中使用芬太尼，新生儿纳络酮的使用率明显升高。
瑞芬太尼：血液中被非特异性酯酶代谢，血浆半衰期1.3min，持续使用无蓄积效应。其在产科应用时间还短，还需要进一步证明。
2.镇静催眠药
地西泮：易通过胎盘，10mg(i.v.)30-60s或10-20mg(i.m.)3-5min内即可进入胎儿。在新生儿的半衰期较长（30h），可导致胎儿出生后镇静、肌张力减退、发绀以及对应激的损害。
咪达唑仑：迅速透过胎盘，无镇痛作用，但可降低吸入麻醉药的MAC，与麻醉性镇痛药有协同作用；有一定的呼吸抑制作用。
氯丙嗪和异丙嗪：主要用于先兆子痫和子痫病人，起解痉、镇静、镇吐及降压作用。对子宫收缩无明显影响。有研究报道氯丙嗪的抗应激作用可提高新生儿复苏成功率。
氯胺酮：迅速通过胎盘，静注1-1.5mg/kg对胎儿没有明显影响，一般不超过2mg/kg。可消除宫缩阵痛、增强子宫收缩力。氯胺酮有交感兴奋作用，故高血压的孕妇禁用。
依托咪酯：0.3mg/kg可用于孕妇的麻醉诱导，但插管反应较强，依托咪酯用于血压低、心血管功能较差的孕妇。
丙泊酚：可透过胎盘，大剂量使用(用量超过2.5mg/kg)可抑制新生儿呼吸。该药说明书强调：妊娠期丙泊酚除用作终止妊娠外，不宜用于产科麻醉。
3.吸入麻醉药
氟烷、安氟烷、异氟烷和七氟烷:高浓度会抑制宫缩，导致子宫收缩不良，增加手术出血量。因此，剖宫产的麻醉维持最好使用较高浓度（50%）的氧化亚氮复合低浓度（＜1%）的异氟烷或七氟烷。
抑制程度：七氟烷＞氟烷＞安氟烷＞异氟烷
4.肌肉松弛剂
所有肌松药均具有高水溶性和高离解度，不易通过胎盘，对胎儿几乎没有影响，都可安全用于产科麻醉。
5.局麻药
布比卡因:有较高的蛋白结合率(84%)，胎盘的转运率较低（脐血和母血的浓度比为0.3左右），临床常用的低浓度布比卡因用于分娩镇痛对胎儿没有影响。其心脏毒性机理是阻滞心肌细胞的钠通道，且更持久，不易解离。美国FDA禁止将0.75％布比卡因应用于产科麻醉。
左旋布比卡因：其安全性明显高于布比卡因，左旋布比卡因可能比布比卡因更适合用于剖宫产的硬膜外麻醉。p罗哌卡因：代谢速度快，蛋白结合率更高（94%），脂溶性较低，而胎盘的转运率相似。因此，从母血进入胎儿的药量少于布比卡因，且在胎儿中存留的时间短，相对布比卡因更为安全。罗哌卡因的安全剂量（mg）明显大于布比卡因（mg）。
利多卡因:最常用的局麻药，起效迅速且能用于维持麻醉，心脏毒性小，对母婴影响小。
剖宫产的麻醉
麻醉评估
常规评估：全身情况、基础疾病、妊娠相关疾病、胎儿评估
特殊评估：产妇气道、血流动力学、凝血功能
麻醉准备
开放静脉、常规监护、插管器具、血管活性药物、保温设备，必要时有创动脉检测和深静脉置管
麻醉方法
椎管内麻醉？全身麻醉？先区域后全麻？
高危妊娠产科麻醉
1，前置胎盘和胎盘早剥“血”的问题
主要危险因素：前置胎盘，胎盘早剥，胎盘置入合并妊高症等。
产科出血特点：显性出血：剥离面出血经阴道流出；隐性出血：血液集聚在子宫和胎盘之间，容易低估出血量，可达ml。
麻醉前准备注意:循环功能状态、贫血程度、出凝血功能（血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶原激活时间测定）、DIC过筛试验，防止失血性休克、DIC和急性肾功能衰竭的发生。
产科出血麻醉需要注意：
1）由于患者血液动力学不稳定及凝血功能障碍，要首选全麻；
2）加强麻醉监测：动静脉监测+血气监测+凝血功能监测；
3）对估计大出血病人或有潜在性出血可能的病人，应术前备足血源（红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆以及冷沉淀等）；
4)产妇和胎儿情况正常时可选择椎管内麻醉。
2.先兆子痫妊高症“高”的问题
妊娠期高血压标准：血压／90mmHg，收缩压原基础血压30mmHg，舒张压原基础血压15mmHg
先兆子痫标准：孕20周后血压/90mmHg，出现蛋白尿和多系统功能障碍（如血小板减少）。轻度先兆子痫（mmHg），重度先兆子痫（≥mmHg）pHELLP综合症：属于重度先兆子痫伴发溶血、肝酶升高以及血小板减少u麻醉要点：谨慎补液，防止肺水肿，控制血压，完善镇痛
椎管内操作前保守扩容：血压调控的目标是保持母体血压接近胎盘子宫灌注的基础血压，收缩压低于mmHg，预防脑血管并发症（去氧肾上腺素升压优于麻黄碱）；注意观察血小板计数变化趋势，并及时作出判断；做好新生儿的抢救准备。
休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血功能异常者禁行硬膜外阻滞。
3.羊水栓塞“急”的问题
羊水栓塞是指羊水突然进入母体血循环引起的急性肺栓塞、休克、DIC、肾功能衰竭或羊水突发死亡的分娩严重并发症。其核心问题是妊娠过敏反应综合征。
临床表现：突然出现的呼吸困难、紫绀，迅速进入昏迷、休克、DIC前驱症状:寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等p诊断：典型的临床表现＋辅助检查（包括X线片、DIC全套等）
治疗：1）抗过敏：早期大量激素
2）改善低氧血症：供氧，解痉
3）解除肺动脉高压：氨茶碱、罂粟碱、阿托品、酚妥拉明等；
4）抗休克：补充血容量、升压药物、纠酸，电解质、强心
5）防治DIC：肝素，凝血因子，血小板、血浆等；
6）预防心力衰竭：洋地黄制剂+利尿剂
7）产科及其他支持对症处理；
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