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产科麻醉

中国产科麻醉现状

1.经产妇增多

2.高龄产妇增多

3.高危产妇增多

4.多胎产妇增多

5.孕产妇病情复杂化

妊娠期生理改变

1.心血管系统——血液成分

2.呼吸系统

孕妇呼吸道粘膜呈充血状态,更易引起出血和水肿,

全麻气管插管时操作务必要熟练、轻柔!

3.消化系统

4.神经系统

孕妇对局麻药和全身麻醉药的敏感性都增高;

孕妇硬膜外血管怒张,硬膜外阻滞时对局麻药的需要量减少;

孕妇对吸入麻醉药的需要量减少???

PregnancyDoesNotEnhanceVolatileAnestheticSensitivityontheBrain

5.其他系统的改变

内分泌系统

1)促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多,BMR增加;

2)血清皮质醇浓度增加,说明孕妇肾上腺皮质功能亢进;

3)肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活,可抵消孕酮所致的排钠利尿及肾小球滤过率增高,防止负钠平衡及血容量减少。

麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响

胎盘屏障

1.镇痛药

曲马多:主要作用于μ受体,对呼吸循环的影响轻微。曲马多起效稍慢,但镇痛时间长,可维持4-6h,适合于分娩镇痛的孕妇。

哌替啶:对新生儿的抑制程度与用药剂量、给药-胎儿娩出时间有明显的相关性。胎儿娩出前1h内或4h以上给常规剂量的哌替啶,对新生儿基本无抑制!

吗啡:胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感,常规剂量就会造成胎儿明显的呼吸抑制,现已被哌替啶、芬太尼等药取代。p芬太尼:可迅速通过胎盘,在分娩过程中使用芬太尼,新生儿纳络酮的使用率明显升高。

瑞芬太尼:血液中被非特异性酯酶代谢,血浆半衰期1.3min,持续使用无蓄积效应。其在产科应用时间还短,还需要进一步证明。

2.镇静催眠药

地西泮:易通过胎盘,10mg(i.v.)30-60s或10-20mg(i.m.)3-5min内即可进入胎儿。在新生儿的半衰期较长(30h),可导致胎儿出生后镇静、肌张力减退、发绀以及对应激的损害。

咪达唑仑:迅速透过胎盘,无镇痛作用,但可降低吸入麻醉药的MAC,与麻醉性镇痛药有协同作用;有一定的呼吸抑制作用。

氯丙嗪和异丙嗪:主要用于先兆子痫和子痫病人,起解痉、镇静、镇吐及降压作用。对子宫收缩无明显影响。有研究报道氯丙嗪的抗应激作用可提高新生儿复苏成功率。

氯胺酮:迅速通过胎盘,静注1-1.5mg/kg对胎儿没有明显影响,一般不超过2mg/kg。可消除宫缩阵痛、增强子宫收缩力。氯胺酮有交感兴奋作用,故高血压的孕妇禁用。

依托咪酯:0.3mg/kg可用于孕妇的麻醉诱导,但插管反应较强,依托咪酯用于血压低、心血管功能较差的孕妇。

丙泊酚:可透过胎盘,大剂量使用(用量超过2.5mg/kg)可抑制新生儿呼吸。该药说明书强调:妊娠期丙泊酚除用作终止妊娠外,不宜用于产科麻醉。

3.吸入麻醉药

氟烷、安氟烷、异氟烷和七氟烷:高浓度会抑制宫缩,导致子宫收缩不良,增加手术出血量。因此,剖宫产的麻醉维持最好使用较高浓度(50%)的氧化亚氮复合低浓度(<1%)的异氟烷或七氟烷。

抑制程度:七氟烷>氟烷>安氟烷>异氟烷

4.肌肉松弛剂

所有肌松药均具有高水溶性和高离解度,不易通过胎盘,对胎儿几乎没有影响,都可安全用于产科麻醉。

5.局麻药

布比卡因:有较高的蛋白结合率(84%),胎盘的转运率较低(脐血和母血的浓度比为0.3左右),临床常用的低浓度布比卡因用于分娩镇痛对胎儿没有影响。其心脏毒性机理是阻滞心肌细胞的钠通道,且更持久,不易解离。美国FDA禁止将0.75%布比卡因应用于产科麻醉。

左旋布比卡因:其安全性明显高于布比卡因,左旋布比卡因可能比布比卡因更适合用于剖宫产的硬膜外麻醉。p罗哌卡因:代谢速度快,蛋白结合率更高(94%),脂溶性较低,而胎盘的转运率相似。因此,从母血进入胎儿的药量少于布比卡因,且在胎儿中存留的时间短,相对布比卡因更为安全。罗哌卡因的安全剂量(mg)明显大于布比卡因(mg)。

利多卡因:最常用的局麻药,起效迅速且能用于维持麻醉,心脏毒性小,对母婴影响小。

剖宫产的麻醉

麻醉评估

常规评估:全身情况、基础疾病、妊娠相关疾病、胎儿评估

特殊评估:产妇气道、血流动力学、凝血功能

麻醉准备

开放静脉、常规监护、插管器具、血管活性药物、保温设备,必要时有创动脉检测和深静脉置管

麻醉方法

椎管内麻醉?全身麻醉?先区域后全麻?

高危妊娠产科麻醉

1,前置胎盘和胎盘早剥“血”的问题

主要危险因素:前置胎盘,胎盘早剥,胎盘置入合并妊高症等。

产科出血特点:显性出血:剥离面出血经阴道流出;隐性出血:血液集聚在子宫和胎盘之间,容易低估出血量,可达ml。

麻醉前准备注意:循环功能状态、贫血程度、出凝血功能(血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶原激活时间测定)、DIC过筛试验,防止失血性休克、DIC和急性肾功能衰竭的发生。

产科出血麻醉需要注意:

1)由于患者血液动力学不稳定及凝血功能障碍,要首选全麻;

2)加强麻醉监测:动静脉监测+血气监测+凝血功能监测;

3)对估计大出血病人或有潜在性出血可能的病人,应术前备足血源(红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆以及冷沉淀等);

4)产妇和胎儿情况正常时可选择椎管内麻醉。

2.先兆子痫妊高症“高”的问题

妊娠期高血压标准:血压/90mmHg,收缩压原基础血压30mmHg,舒张压原基础血压15mmHg

先兆子痫标准:孕20周后血压/90mmHg,出现蛋白尿和多系统功能障碍(如血小板减少)。轻度先兆子痫(mmHg),重度先兆子痫(≥mmHg)pHELLP综合症:属于重度先兆子痫伴发溶血、肝酶升高以及血小板减少u麻醉要点:谨慎补液,防止肺水肿,控制血压,完善镇痛

椎管内操作前保守扩容:血压调控的目标是保持母体血压接近胎盘子宫灌注的基础血压,收缩压低于mmHg,预防脑血管并发症(去氧肾上腺素升压优于麻黄碱);注意观察血小板计数变化趋势,并及时作出判断;做好新生儿的抢救准备。

休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血功能异常者禁行硬膜外阻滞。

3.羊水栓塞“急”的问题

羊水栓塞是指羊水突然进入母体血循环引起的急性肺栓塞、休克、DIC、肾功能衰竭或羊水突发死亡的分娩严重并发症。其核心问题是妊娠过敏反应综合征。

临床表现:突然出现的呼吸困难、紫绀,迅速进入昏迷、休克、DIC前驱症状:寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等p诊断:典型的临床表现+辅助检查(包括X线片、DIC全套等)

治疗:1)抗过敏:早期大量激素

2)改善低氧血症:供氧,解痉

3)解除肺动脉高压:氨茶碱、罂粟碱、阿托品、酚妥拉明等;

4)抗休克:补充血容量、升压药物、纠酸,电解质、强心

5)防治DIC:肝素,凝血因子,血小板、血浆等;

6)预防心力衰竭:洋地黄制剂+利尿剂

7)产科及其他支持对症处理;









































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