慢性阻塞性肺疾病急性加重患者进入重症监护病房时大多病情危重，常需使用机械通气治疗，因其原发病、其他基础疾病或精神因素等，导致一系列紧张、焦虑等心理应激反应，往往不能耐受各种人工导管或某些特殊的机械通气模式，影响治疗。通常给予镇痛镇静治疗，从而帮助患者消除疼痛等不良影响和诱导睡眠，但是长时间使用镇痛镇静剂可能带来各种并发症，影响全身代谢水平及一些基本的生理防御反射，抑制呼吸循环功能。本研究主要探讨单纯镇痛与常规镇痛镇静对ICU病房中行机械通气的COPD患者的影响。
方法
随机分为3组，Ａ组、Ｂ组、Ｃ组，每组54例，3组患者均行气管插管术，当患者被唤醒后出现焦虑、不安或烦躁时给予镇痛镇静药。Ａ组（单纯镇痛组）给予芬太尼持续静脉泵入镇痛，剂量为0.30-0.60μg/(kg·ｈ)。Ｂ组（咪唑安定组）：先静注咪唑安定0.03-0.1mg/kg，注药时间60s，然后以微量注射泵持续泵入，维持剂量为0.03-0.07mg/(kg·ｈ)；Ｃ组(丙泊酚组)：先静注丙泊酚0.3-0.6mg/kg，注药时间60s，然后以微量注射泵持续泵入，维持剂量为0.30-1.20mg/(kg·ｈ)；Ｂ、C两组均给予芬太尼持续静脉泵入镇痛，剂量为0.30μg/(kg·ｈ)。Ａ组因未应用镇静药物不作Ramsay评分，Ｂ、C两组均采用Ramsay分级标准，调整剂量使患者Ramsay评分控制在Ⅲ-Ⅴ级，每隔30min评估1次，12h后改为2h评估一次。3组呼吸机模式均采用同步间歇指令通气(SIMV)模式过渡到持续正压通气(cpap)模式或自主呼吸模式(spont)模式。压力支持(PS)为10-16cmH-2O逐步降至6-8cmH-2O，呼气末正压(PEEP)水平为6-8cmH-2O，逐步降至3-5cmH-2O，维持潮气量在6-8ml/kg，吸氧浓度为30％-40％。符合脱机拔管条件后(神智、肌力、咳嗽排痰能力、血流动力学、胸片、血气分析等)拔出气管导管。
讨论
芬太尼是μ受体阿片类激动剂，属强效麻醉性镇痛药，除镇痛作用外研究显示芬太尼可有效减弱气管插管及导管留置等刺激引起的血液动力学反应，其机理既与芬太尼增强迷走神经张力有关，也和芬太尼与孤束核及第9和第10颅神经核处阿片受体结合后抑制来自咽喉部的刺激有关。
本研究显示，用药后A组RR、HR、MAP等指标较Ｂ、Ｃ两组高，这与Ａ组单纯用镇痛药而没有应用镇静药易出现人机对抗及自主呼吸恢复活跃有关，也与后两组持续应用丙泊酚、咪唑安定导致外周阻力降低，直接抑制心肌及心血管神经的反射抑制作用等有关，而芬太尼虽能降低心率、呼吸频率，但由于ICU患者多为危重患者，器官功能多较衰弱，芬太尼的单位时间用量通常较手术麻醉时为少，其对躁动患者心率增快及其他心血管反应等的降低效应也受到一定限制。但A组患者并未出现呼吸、循环系统的恶性反应。本研究还发现用药后C组甘油三酯高于Ａ、Ｂ两组，这与其他学者的研究一致。资料显示持续给患者镇静剂量的丙泊酚可以引起甘油三酯增加。
本研究发现治疗后３组患者PCT，TNF-α，IL-６等均较入ICU时显著降低；但Ａ组患者白细胞计数，PCT，TNF-α，IL-６等均较Ｂ、Ｃ两组指标降低更显著，与Ｃ组相比，Ｂ组炎性指标数值较入ICU时明显降低。原因：①芬太尼通过调控促炎性细胞因子浓度从而降低血清白细胞介素-６(IL-６)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)及核转录因子(NF－κＢ2)等的表达。②丙泊酚可作用于中性粒细胞参与炎性反应的各个环节并具有抗炎作用，减少促炎性细胞因子的产生，降低TNF-α、IL-６等的水平。③但是丙泊酚多以甘油、卵磷脂、大豆油等脂质成分作为赋形剂，其主要成分ω-６长链多不饱和脂肪酸，具有促炎性反应和免疫抑制效应，因此较大剂量的丙泊酚可能因为含有更多的脂质成分而削弱了其对TNF-α等释放的抑制作用；丙泊酚的内脂成分在代谢过程中可以降低丙泊酚的抗氧化作用，并削弱其清除氧自由基的能力；丙泊酚作为酚类抗氧化剂，在高浓度时会引起线粒体膜解偶联并肿胀。④英国学者的一项研究发现，苯二氮卓类药物与社区获得性肺炎(CAP)及CAP导致的患者死亡危险增加相关。其他研究也发现，苯二氮卓类药物应用与危重病患者感染发生率及其死亡率增加相关。苯二氮卓类药物通过抑制单核巨噬细胞的功能导致炎症的发生和死亡率的增加。而丙泊酚虽然有起效快、半衰期短的药代药效学优势，但其为脂溶性药物，其分布容积大。随着药物自脂肪组织的释放能导致患者呼吸频率慢、咳嗽能力弱、肺不张发生概率增高等。咪唑安定持续应用也常常因为药物蓄积导致患者清醒延迟，增加机械通气时间。由于Ａ组患者清醒程度较好，拔管后舌后坠也较少发生。
总之，不用镇静的单纯镇痛对ICU慢性阻塞性肺疾病机械通气患者可取得良好的临床效果。可减少高血脂的发生，减少镇静药用量，缩短机械通气时间，减少肺不张的发生率，减轻炎症反应。不良反应低，经济适用。为ICU中机械通气的COPD患者提供一个备选的镇静方案。
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